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1、动态心电图,昆明医学院第一附属医院心内科 蔡乙明,定义,AECG：指连续记录24小时或更长时间的心电图。又可称之为Holter监测。 已成为临床广泛使用的无创性心血管病诊断手段之一。,仪器基本结构,记录系统：包括导联线和记录器。 回放系统：主要由计算机系统和心电分析软件组成。,临床应用,已广泛应用于心血管疾病，其应用价值、局限性及其临床意义简介如下：,动态心电图在冠心病中的应用,检出有猝死倾向的高危病例； DCG可提高诊断心绞痛的阳性率和精确性； 鉴别胸痛原因； DCG检查与运动负荷试验相结合可提高冠心病诊断的准确性； 有利于检出无痛性和隐匿性和缺血性ST段改变； DCG尚可作为心肌梗死后劳动
2、力鉴定、防治冠心病药物的疗效考核，以及冠心病康复期的监护。,检出有猝死倾向的高危病例,众所周知，约1/4冠心病患者以猝死作为最初和唯一的临床表现。 猝死的主要原因是严重心律失常。 常规心电图由于检测短暂，往往难以发现危险的心律失常。 有学者观察，心肌梗死患者急性期后和出院前DCG上有频发室性期前收缩，尤其多形性室性期前收缩和非持续性室速，在23年内病死的危险性明显增高，若同时伴有心功能不全者（左室射血分数40%），则其死亡率较无心律失常和心功能代尝者高3倍以上。,DCG可提高诊断心绞痛的阳性率和精确性,由于心绞痛历时短暂，常规心电图难以捕捉到心绞痛发作时ST-T改变或心律失常； DCG有可能观
3、察到心电图缺血性改变及心律失常，并结合其发作特点可确定心绞痛的类型及程度，对劳累型、变异型、自发型心绞痛作出判断。,鉴别胸痛原因,DCG检查有助于胸痛原因的鉴别，冠心病心绞痛患者可能检出一过性心肌缺血性ST-T改变，而其他原因无此改变。 但心绞痛发作时也可以无ST-T改变，应结合临床资料作出综合分析。,DCG检查与运动负荷试验相结合可提高冠心病诊断的准确性,不少变异型心绞痛和自发性心绞痛患者运动试验可以是阴性，难以诱发出ST-T改变，加上这类心绞痛常在夜间或休息时发作，对于这类病人，运动试验与DCG结合可提高诊断率。 对于可疑冠心病，因同时并有某些缺陷和疾病而不能进行和/或耐受运动试验者，如截
4、肢、瘫痪、跛足等，可应用DCG 检查部分代替运动试验。 运动试验不能肯定阳性或阴性者，加做DCG检查有助于两者鉴别。,有利于检出无痛性和隐匿性和缺血性ST段改变,胸痛不是心肌缺血的一项敏感指标，心绞痛患者经治疗后症状缓解，不一定代表心肌缺血已获明显改善。 据统计，冠心病患者无痛性心肌缺血的发生率为2080%，平均高达50%。,有利于检出无痛性和隐匿性和缺血性ST段改变,ST段判断： 在R波为主导联上J点后0.08s ST段水平型或下垂型压低0.1mv，原先已有ST段压低者应在原有基础上再压低0.1mv，并持续1min； ST段抬高必须0.15mv，持续30个心动周期以上，并根据ST段偏段的动态
5、变化（活动时与安静状态时相比较）大小，结合临床资料来确定其价值和考虑是否为缺血性ST-T改变。 必须考虑体位、排便、排尿、服药（洋地黄、受体阻滞剂）、导联接触不良、早期复极综合征等对ST段的影响。,监测心律失常及评价,Lown将DCG检出的室早分为5级： 0级：无室性期前收缩； 1级：1小时内室性期前收缩30次； 2级： 1小时内室性期前收缩30次； 3级：多形性室性期前收缩； 4级：成对或短阵室速； 5级：R-on-T。 35级为警告性心律失常，易诱发室颤。,DCG在病态窦房结综合征中的应用,对于早期和不典型病窦，DCG可作为重要辅助检查之一。 病窦所致的房颤或房扑，心室率多较缓慢，窦房结恢
6、复时间多显著延长（1.5s),若DCG上窦房结恢复时间3s，多可确定为病窦，且各种心律失常多在夜间发生，故患者可无自觉症状，以致误诊，也是导致患者猝死的重要原因。,DCG在病态窦房结综合征中的应用,DCG较常规心电图可更多地发现双结病变所引起的心律失常。 DCG也可评价病窦的严重程度，也易于发现间歇性病窦，对患者是否需要安装人工心脏起博器提供有用的资料。 DCG也可作为晕厥、眩晕病因的探讨和鉴别。 必须指出，显著的心动过缓不一定产生晕厥，必须结合临床和有关检查作全面综合分析，必要时应作窦房结功能测定和心脏电生理检查，以明确诊断。,DCG在二尖瓣脱垂综合征中的应用,约3040%二脱患者在常规心电
7、图II、III、aVF及V4V6导联上可有T波低平、双相或倒置，ST段压低或轻度升高，极少数病例可有Q-T间期延长和R波增大，但这些改变却提示有发生猝死的可能，在这些病例中作DCG检查常发现有严重的室性心律失常，对此必须给予适当的治疗。 对于二脱并严重心律失常者，DCG可作为指导抗心律失常药物选择的参考及治疗的疗效考核。,DCG在心肌病中的应用,多数心肌病在常规心电图上有异常表现，而DCG较常规心电图更易于检出各型心律失常，且对心律失常的严重程度可作出定量分析和评价，有利于指导临床用药和治疗。 DCG也有助于评定心肌病患者的某些症状。 经过DCG的广泛应用，目前已认识到肥厚型心肌病所致的猝死，
8、其主要原因是发生了致命性心律失常。 心律失常凡属于Lown分级4、5级者均应作相应治疗，以预防猝死的发生。,DCG在肺源性心脏病中的应用,一般认为肺心病加剧时，因缺氧可诱发心律失常；相反，随缺氧改善，心律失常可以减少，甚至消失。 肺心病患者若出现严重心律失常或ST段下移，常提示呼吸衰竭加重或并存冠心病。,DCG在预激综合征中的应用,由于预激综合征可呈持续性或间竭性发作，尤其是后者有时常规心电图难以发现，DCG可提高预激综合征的检出率。 大部分预激综合征患者猝死，为快速房颤经旁路下传心室发生室颤所致，DCG监测对确定房颤的心室率极有帮助，若两个预激心搏之间的最短间期250ms，则为高危猝死病人，
9、应进一步作电生理检查。,DCG在安置心脏起搏器病人中的应用,间歇性发作者，DCG有助于确定指征： 如无症状的高度或完全性房室传导阻滞者，在DCG中若发现有QRS波增宽和有室性逸搏者，常提示其起搏点不稳定或位于希氏束以下，易发生心室停搏或室颤，尽管无临床症状也需安置起搏器，以策安全。 病窦患者即使无症状，若发现有较长时间窦性暂停（3s）或伴短阵复杂的室性期前收缩病人，也是安装起搏器的指征。 DCG易于检出间歇性高度或完全性房室传导阻滞以及危重室性心律失常，为是否安置起搏器提供资料。,DCG在安置心脏起搏器病人中的应用,DCG可用于考核起效应和对起搏功能进行检查和评价。 如在心率趋势图上，若出现心
10、率比预期的起搏频率慢，则可能提示起搏器功能有故障。 DCG也易于检出有无起搏器“奔放”现象、起搏不良和起搏器引起的心律失常。,DCG可用于药物或其他治疗措施的疗效考核,评价抗心律失常药物 评价抗心绞痛治疗效果 评价正性肌力药物的疗效,评价抗心律失常药物,对于已接受抗心律失常治疗者，治疗前后DCG检查有助于评价药物的疗效，以及指导用药的剂量。 经治疗后室早较治疗前减少80%以上，复杂性室早消失，即已达到治疗目的。反之，说明治疗效果不佳、无效或剂量不够，应改用其他药物或增加剂量。 DCG也有利于及时发现心脏活性药物致心律失常作用。,评价抗心绞痛治疗效果,治疗后若发作性缺血性ST-T改变明显减少或消失，则说明有效。反之，如PTCA治疗后，缺血性ST-T改变一度缓解或消失，经随访后缺血性ST-T改变再度出现或加重，则常提示PTCA后冠军脉可能再狭窄。,评价正性肌力药物的疗效,心衰病人应用洋地黄及其他正性肌力药物，如多巴安、氨力农等，DCG可提供客观指标，如通过心率趋势图分析，若治疗后心率比治疗前减慢，临床症状改善，则说明治疗有效，反之，说明疗效欠佳。 DCG也可及早发现洋地黄中毒迹象，服用洋地黄患者在DCG跟踪复查中，出现室性心律失常、交界区心律及伴或不伴传导阻滞的房性心动过速等，则提示洋地黄过量。,
