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1、伤口护理评估,为什么要伤口评估,收集伤口临床资料、制定伤口护理计划及预计伤口需要治疗的时间和成本 有利于与患者及家属的沟通和交流。是伤口护理的第一步！ 也是至关重要的一步！,第一步：收集资料,第二步：测量伤口,第三部：记录伤口,Contents,伤口评估的步骤,一般资料,Part1,局部评估,Part3,CONTENTS,伤口评估内容,Part2,全身性评估,伤口局部评估,1,伤口的类型,2,伤口的解剖位置,3,组织受损程度,4,伤口基底颜色,5,伤口组织的类型和比例,伤口局部评估,6,伤口的大小,7,伤口渗液的量及性质,8,气味,9,伤口边缘,10,伤口周围皮肤状况,伤口渗液的量及性质,渗出
2、的量（无、少量、中量、大量） 渗出液的性质 澄清：通常被认为是正常的，但是注意葡萄球菌、泌尿道及淋巴管的感染 浑浊、粘稠：提示炎症反应和感染，内涵细菌和白细胞 粉红色、红色：提示毛细血管损伤 绿色：提示细菌感染，例如绿脓杆菌 灰色或蓝色：可能与银离子敷料有关,伤口测量内容,1,伤口大小,2,伤口深度,3,潜行的测量,4,窦道与瘘管,伤口长度（平行于身体长轴测量）,伤口宽度（垂直于身体长轴测量）,深度测量（以伤口最深部为底部，垂直于皮肤表面的深度） 用无菌棉签垂直于伤口表面放入伤口的最深处，令镊子平齐伤口表面夹 住棉签，测量棉签头道镊子的长度。,潜行（伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空隙） 将无菌消毒长棉签棒沿着伤口边缘深入能够到达的最深处，棉棒与皮肤表面平齐点到 棉棒头的距离。按照顺时针方向记录。例图:9点到12点方向有潜行。,窦道（周围皮肤与伤口之间形成的纵行腔隙，能探到腔隙的底部） 瘘管（探测时无盲端，伤口表面与脏器想通）,伤口测量方法,1,线状测量法,2,伤口描绘法,3,体表面积测量法,4,拍照法,讨论：,向，81岁，男性， 离退休干部，入院诊断： 糖尿病、肺炎右股骨颈 骨折、低蛋白血症、脑 梗死等。,
