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1、魏旭,关于“3.20”南昌局沪昆线樟树站 调车作业越过下行进站信号机事故-深度分析,概况：,2015年3月20日3时31分,2015年3月20日，向塘机务段司机张国清、学习司机罗健机班， 使用本段配属DF4B 9195机车，担当张塘线上塘站至沪昆线向塘西站41052次牵引任务.,41052次列车到达沪昆线樟树站4道停车。,2015年3月20日3时42分,车站利用本务机进行调车作业，计划2勾 （4道牵引16辆穿越正线到3道挂11辆）,2015年3月20日3时47分,在下行正线I道牵出过程中，机车越过樟树站下行X进站信号机63m， 构成铁路交通一般C类事故（C9）。,二、事故经过：,（一）调车作业
2、经过 3月20日，向塘机务向塘运用二车间司机张国清、学习司机罗健机班值乘41052次，使用本段配属DF4B9195机车牵引，列车编组16辆，总重1371吨，换长20.0，3时31分列车进樟树站4道停车。列车到达后，车站值班员联系调度员41052次列车穿越上、下行正线调车作业。 3时35分车站通知调车，调车计划：4+16（全部），3+11（全部），编制人：刘清华，计划起止时间：3时40分至4时40分。,樟树站平面示意图,事故经过,3时42分，车站值班员排列41052次4道至X下行正线调车进路，开放S4调车信号，与司机执行调车联控：41052次，樟树站4道调车信号好，利用上、下行正线调车。,410
3、52次开始调车压入樟树站S4信号机内方,事故经过,3时45分，调车车列越过D9信号机后，连结员呼叫“停车”，随后调车长发出“停车”信令，3时47分牵出过程中越过樟树站下行X进站信号机63m停车。同时，车站值班员发现控制台X下行进站信号机外轨道区段红轨并提示“车次号丢失”。（CTC自动提示）,41052次调车越过X行进站信号机，进入区间8269G,事故经过,连结员请求3道调车进路；车站值班员排列D9至3道调车信号后，与连结员联控“3道调车信号好”；3时49分，41052次调车返回，调车车列向3道推进，机车进入X下行进站信号机内方后，该区段红光带消失，车次号丢失报警消失。,41052次开放D9-S
4、3调车信号,4时06分，41052次列车调车完毕。,调车动画,昆明方向,D9,X,XF,8269,4G,IIG,IG,3G,5G,调车车列越过D9信号机后，连结员呼叫“停车”，随后调车长发出“停车”信令,3时47分牵出过程中越过樟树站下行X进站信号机63m停车,车站值班员发现控制台X下行进站信号机外轨道区段红轨并提示（CTC自动提示）,“车次号丢失”,樟树站,调车动画,昆明方向,D9,X,XF,8269,4G,IIG,IG,3G,5G,樟树站,连结员请求3道调车进路；车站值班员排列D9至3道调车信号,3时49分，41052次调车返回，调车车列向3道推进，机车进入X下行进站信号机内方后，该区段红
5、光带消失，车次号丢失报警消失。,4时06分，41052次列车调车完毕。,二、事故经过：,（二）41052次LKJ文件记录情况通过机车监控文件分析，41052次在樟树站4道停车公里标为K828+934，樟树站下行进站信号机的公里标为K828+268，相距666m。调车时车列停车地点K828+205，从4道动车至停车共走行729m，通过分析，机车以4km/h的速度越过下行进站信号机，继续运行约63m后停车。,二、事故经过：,（三）线路及信号机距离樟树至拖船埠下行线X-D9有效长306m，容车数18辆（按每辆14.3m算）。41052次调车车列：DF4B+16辆（20.0），共1.911+20112
6、40.9m，X-D9有效长度能够满足41052次4道牵出作业需要。,二、事故经过：,（四）信号集中监测回放记录3时29分17秒 41052次进入樟树站4道。 3时36分04秒K1373次进入樟树站X进站信号机内方。 3时36分36秒K1373次完全进入樟树站I道。 3时37分26秒K1373次完全出站进入区间。 3时42分24秒开放好41052次S4至X进站的调车信号。 3时44分23秒41052次开始调车压入S4信号机内方，依次占用17DG、11DG、9-13DG、3-7DG。 3时45分34秒开放好K740次S进II道进站信号。 3时47分25秒41052次调车车列越过X进站信号机进入区间
7、8269G。 3时47分41秒开放好K740次SII出站信号。 3时48分15秒开放好D9至S3的调车信号。 3时49分26秒K740次进站。 3时49分37秒41052次调车返回，出清8269G区段。 3时50分06秒K740次完全进入II道。 3时52分16秒41052次调车车列完全进入3道。,三、事故原因分析：,1机车乘务员调车过程中注意力不集中。责任机班违反技规（普速部分）第287条“司机在调车作业中应做到时刻注意确认信号，不间断地进行瞭望，认真执行呼唤应答制，正确及时地执行信号显示（作业指令）和调车速度的要求，没有信号（指令）不准动车，信号（指令）不清立即停车”和第308条“在双线或
8、多线上，车站与车站间分别以各该线的进站信号机柱或站界标的中心线为车站与区间的分界线”的规定，在调车牵出过程中，注意力不集中、瞭望不彻底，没有正确执行信号显示的要求，在不具备越出站界调车的情况下，盲目越过站界，是事故发生的主要原因。,三、事故原因分析：,2机车乘务员对站场行车设备设置不熟悉。责任机班违反铁路机车操作规则第五十五条“调机机车乘务员要熟悉车站行车工作细则及有关规定，熟记站内线路、信号机以及各种标志等站场情况”的规定，对站场行车设备设置不熟悉，在机车牵引车辆由樟树站4道转线至3道的调车作业过程中，对需经过的调车进路、信号机位置设置等情况不清楚，盲目求快，是事故发生的重要原因。,三、事故
9、原因分析：,3车站值班员违规排列调车进路。 樟树站车站值班员违反樟树站站细第64条“在到发线调车作业时，原则上不利用正线调车作业”的规定，在牵出线处于空闲状态的情况下，没有利用牵出线进行调车作业，而是违规排列41052次4道至X下行正线牵出的调车进路，是事故发生的重要原因。,三、事故原因分析：,4电务处专业管理存在不足。南昌铁路局轨道电路分路不良区段管理办法关于“经路局公布后，上述长年、长期区段不列入分路不良压道整治范围，但需在行车设备检查登记簿（分路不良专用）登记（在区段名称后加括号注明“长年”、“长期”）和设置分路不良标记。车站须将路局公布的长年、长期不行车轨道电路分路不良区段文件（摘录）
10、存放在运转室”的规定，与原铁道部、铁路总公司轨道电路分路不良管理办法不符，是事故发生的管理原因。,四、事故定性、定责：,1事故定性：根据铁路交通事故调查处理规则第十四条规定，该事故构成铁路交通一般C类事故（C9）。2事故定责：定向塘机务段主要责任，南昌车务段重要责任，追究南昌局电务处管理责任。,五、暴露出的问题和教训：,（一）机务系统 1机班基本素质不适应。一是机班安全风险意识严重欠缺。在作业中无知无畏，不清楚调车作业的关键环节，牵出时司机分散精力想其他事情，不确认前方反向进站信号机，错误理解调车人员“还早”的提示。学习司机行车知识极其欠缺，没有提醒司机，最终酿成严重后果。二是未养成良好的行为
11、规范。通过视频、录音笔分析，值乘机班看似执标很好，一度停车、开门手比、监控打点确认等均无漏项。其实该机班在作业中本末倒置，司机去计算距离，学习司机心不在焉，并且当机车接近下行进站信号机时，机班只呼唤了“十车”，没有继续呼唤“五车、三车”，没有把住最后关键环节，错失防止事故的时机。三是基本规章执行不到位。在接近下行进站信号机50m左右，视频已能清晰看见下行进站信号机，但由于机班不清楚信号机的位置和违章越出站界的后果，盲目越过，最终是在接到调车员停车的通知后才采取停车措施，并且在停车后仍不清楚已越过进站信号机。,五、暴露出的问题和教训：,（一）机务系统 2机务段调车安全专项整治流于形式。一是向塘机
12、务段未认真吸取近期同类事故教训，调车安全风险研判不深不透。该段长期开展调车安全专项整治，职能部门虽然前期对各中间站调车安全风险点进行了梳理，制定了“调车安全风险点及控制措施”。但没有真正去研究站细、站场设备、调车方式，没有发现大部分中间站调车均需穿越正线，极易发生错误越过站界的安全隐患。在所有中间站穿越正线调车卡控措施中，只是简单的要求“机车乘务员要注意呼唤确认反向进站信号机距离，控制速度”。二是向塘机务段运用二车间对调车安全风险控制不力，未针对中间站调车作业多、站场复杂、人员业务素质差等情况，制定切实有效的中间站调车穿越正线安全卡控措施，没有研判出穿越正线调车可能越过车站最外方进站信号机重大
13、风险，制定的措施中没有穿越正线调车的具体规定，也是笼统的要求司机执行调车联控，确认信号、道岔，措施无针对性。日常对机车乘务员教育培训不到位，抓不住关键，教育源头把控不到位。,五、暴露出的问题和教训：,（一）机务系统3机务处职能作用发挥不到位。一是事故分析管理有差距。机务处未建立2015年度的铁路交通事故登记本，也没有建立铁路交通事故档案，对相关资料进行“一事一档”管理。对总公司通报的典型事故通报只是利用交班会进行口头传达，未结合铁路局机务系统实际制定安全措施，不利于真正吸取事故教训。二是专业检查浮于表面，基本上停留在发通知、提要求上，满足完成基本量化任务，专业干部下现场检查形不成闭环，对布置机
14、务段的重点工作缺少有效监督检查，对段、车间是否真正布置，措施是否在作业层得到落实心中无数。,五、暴露出的问题和教训：,（一）机务系统4.不能真正接收事故教训，典型问题重复发生。2月15日，向塘机务段运用二车间机车乘务员在昌福线抚州北站利用本务机车穿越上行正线调车作业时，由于机班注意力不集中，机车越过抚州北站S进站信号机44m停车，构成铁路交通一般C类事故（C9）。同样性质的严重事故，时隔仅月余的时间重复发生，反映出机务处专业管理严重失职、机务段关键安全风险严重失控。,五、暴露出的问题和教训：,（二）车务系统1. 站场股道运用不合理。樟树车站值班员对站场股道运用没有计划周全、统筹安排。特别是对3
15、月19日23时55分，20050次列车进3道尾部本线摘下的1辆车，以及3月20日2时28分，41042次列车进3道摘下的11辆车（编组11辆），没有及时为后续需调车作业的41052次列车腾空线路，致使可以接入3道或5道的41052次列车，只有接入4道（道、道为正线），给调车作业埋下安全隐患。,五、暴露出的问题和教训：,（二）车务系统2. 编制调车作业计划违反站细规定。 樟树车站值班员为省去调车作业时排列经牵出线分路不良区段的调车进路，需人工确认进路空闲、分路不良区段机车车辆出清状态的“麻烦”，在牵出线无调车机车（车列）占用处于空闲状态的情况下，违反站细第64条 “在到发线调车作业时，原则上不利
16、用正线调车作业”的规定，违规编制“利用上、下行正线调车”的调车作业计划，导致41052次调车作业时，排列4道至X下行正线牵出进路，给事故发生埋下了安全隐患。,五、暴露出的问题和教训：,（二）车务系统 3.安全风险意识缺失。 从樟树车站接发列车及穿正调车作业监测回放记录看出，穿正调车作业与客车通过时间相隔极短，存在的明显的穿正调车作业“抢钩”现象，存在较大安全隐患。且长期以来，樟树站为了减轻车站自身的安全风险和作业人员劳动强度，规避调车作业进入分路不良区段这一作业环节，对4道向上行东端调车作业时，只排列上（下）行正线牵出的调车进路，增加了调车作业的安全风险。车站把关人员未能发挥安全把关作用，调车作业计划审核走过场，充分暴露出车站干部履职不到位，对该风险长期视而不见，不管不问，默认许可。南昌车务段管理人员日常检查不深入、安全风险隐患排查不到位，安全管理失察失控，对樟树站4道穿越正线不利用牵出线调车的安全隐患未及时发现，导致安全风险隐患长期存在。,
