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1、类风湿关节炎患者妊娠时可使用药物类风湿关节炎患者妊娠时可使用药物类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种全身性自身免疫疾病，主要见于女性，故妊娠期用药是广大临床医生和患者共同关注的焦点之一。RA 患者所使用的药物包括糖皮质激素（简称激素） 、非甾体类抗炎药、改变病情抗风湿药和生物制剂等，以下主要讨论妊娠期用药的注意事项。一、 激素 孕妇与胎儿均可较好的耐受激素治疗，无明显不良反应发生，美国食品和药品管理局（Food and Drug Administration FDA）妊娠药物分类中激素属于 C 类药，整个妊娠期均可使用，但剂量最好15mg/d（泼尼松） 。孕妇使
2、用激素首选泼尼松或泼尼松龙，因其可经胎盘 11-羟基类固醇脱氢酶代谢转化为无活性代谢产物，减少对胎儿的影响。关节炎急性加重时可关节腔注射激素治疗。长期使用激素的患者，围产期应给予负荷量强的松治疗。哺乳期可以使用泼尼松龙，但建议于用药 4h 后在哺乳，以进一步减少婴儿对药物摄取。二、 非甾体类抗炎药（Nonsteroidal Antiinfammatory Drugs,NSAIDs）妊娠早期，NSAIDs 在 FDA 分类中属于 B 类，可使用，但在孕 30 周后，NSAIDs 在 FDA 分类中属于 C 类，应避免持续使用，如必须使用，应选用半衰期短的药物如洛索洛芬等，间断用最低有效量以减少胎
3、儿不良反应的发生，双氯芬酸、氟灭酸、布洛芬、吲哚美辛、甲芬那酸、萘普生、吡罗昔康和托美丁可用于哺乳期，用药前进行哺乳可减少婴儿药物摄取。三、 改变病情抗风湿药（Disease-modifying antirheumatic,DMARDS） 1、甲氨蝶呤（MTX） MTX 有明确的胚胎致畸性，在 FDA药品分类中属于 X 类，妊娠期禁用，哺乳期也不推荐使用。由于MTX 的活性代谢产物在停药后数月仍停留于组织细胞中，因此男女双方妊娠前均需停用 MTX3 个月，且在怀孕前和整个妊娠中继续补充足量叶酸。2、来氟米特（LEF） LEF 在 FDA 妊娠药物分类中属于 X 类，妊娠期禁用。LEF 活性代谢
4、产物半衰期长，停药 2 年后其血浆中药物活性代谢产物的水平才降至 0.02ug/ml 以下，因此妊娠前需停药 2年或采用消胆胺洗脱治疗；8g/d，分 3 次服用，连续治疗 11 天（可不连续） ，2 次检测血浆药物浓度均0.02ug/ml 即可（间隔至少 2 周），如仍0.02ug/ml 需再以消胆胺治疗。LEF 可分泌进入乳汁，服用LEF 者不建议母乳喂养。3、柳氮磺胺吡啶（SSZ） FDA 药物分类中，SSZ 属于 B 类。妊娠期使用小剂量 SSZ 较为安全，推荐量 2g/d，可用于整个妊娠期，但需补充叶酸。SSZ 导致男性不育是可逆的，停药 2 个月后可恢复，建议停药 3 个月再授孕。S
5、SZ 可分泌到乳汁中，但不影响足月儿健康。理论上 SSZ 及其代谢产物可置换胆红素引起的新生儿黄疸，故早产，高胆红素血症和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷患儿如采用母乳喂养，则母亲应停用 SSZ.。4、硫唑嘌呤（AZA） AZA 在 FDA 药物分类属于 D 类。目前尚无人体试验发现 AZA 有致畸性，故可用于整个妊娠期，每日剂量应不超过 2mg/kg，否则增加婴幼儿出现造血抑制的风险。AZA 也可用于哺乳期。5、环孢素 A（CsA） CsA 在 FDA 药物分类中属于 C 类。目前认为，2.55.0mg/kg/d 环孢素可用于整个妊娠期。CsA 可分泌乳汁中，为避免婴儿出现免疫抑制，哺乳期应禁用。
6、6、抗疟药 在 FDA 分级中属于 C 类。但目前尚无更进一步研究证实有明确致畸性，故妊娠期可耐受抗菌抗疟药，建议选择羟氯喹，因用药经验比氯喹多。氯喹和羟氯喹虽可分泌到乳汁中。但哺乳期使用羟氯喹并未发现影响婴儿的视觉和听觉。氯喹缺乏相关资料。美国儿科会认为这二种药物均可用于哺乳期。四、 双磷酸盐 双磷酸盐常用于防治 RA 患者应用激素后引起的骨质疏松，FDA 药物分类中属于 C 类。妊娠期母体注射双磷酸盐可引起新生儿低钙血症，但口服无不良作用。故对于要怀孕的患者口服较为安全。由于缺乏针对胚胎期接触双磷酸盐的儿童长期随访资料，建议发行妊娠后即停用双磷酸盐。五、 生物制剂1、阿巴西普（Abatac
7、ept）阿巴西普是细胞毒性 T 淋巴细胞抗原（cytotoxic T-lymphocyte antigen,CTLA）-4 和人体免疫球蛋白的融合蛋白，抑制 T 细胞活化。阿巴西普可通过胎盘，目前尚无动物实验证实有致死胎儿畸形作用，FDA 分类属于 C 类。但因用药经验不足，不推荐用于妊娠和哺乳期。建议怀孕前停止给药至少 10 周。2、利妥昔单抗（Rituximab） 利妥昔单抗是一种抗 B 细胞表面 CD20 的单克隆抗体，可通过胎盘，始母体与胎儿血中药物浓度相同。FDA 药物分类中属于 C 类。妊娠前或妊娠早期给药后是否有不良作用目前尚无定论，而妊娠中晚期给药后可引起新生儿淋巴细胞减低、B
8、 细胞数量检测不到，故妊娠哺乳期均不推荐使用，建议男女双方均在孕前停用利妥昔单抗 1 年。3、肿瘤坏死因子拮抗剂（Tunour Necrosis Factor Inhibitors,TNFI） 包括依那西普、英夫利昔单抗和阿达木单抗等。目前尚未动物实验或人体前瞻性对照试验证实妊娠期使用 TNFI 可引起不良后果，FDA 药物分类中属于 B 类。但由于妊娠期使用TNFI 的经验不足，且对儿童的长期影响也不明确，因此，发现怀孕后应尽快停用 TNFI。哺乳期也不推荐使用。4、阿那白滞素（Anakinra）阿那白滞素是 1L-1 受体拮抗剂，100mg/d 皮下注射用于治疗中重度 RA。在 FDA 药物分类中属于 B类。乳汁中是否分泌阿那白滞素尚不明确。由于妊娠哺乳期用药经验不足，发现怀孕后应停药，哺乳期也避免使用。5、托珠单抗（Tocilizumab）托珠单抗是 1L-6 受体的单克隆抗体。FDA 药物分类属于 C 类，目前用药经验不足，不推荐妊娠哺乳期使用，且男女双方均应停药 3-6 个月后再尝试怀孕。
