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1、前牙根尖手术前牙根尖手术 复旦大学附属金山医院口腔科复旦大学附属金山医院口腔科 戚岳孙戚岳孙一一. 概念概念1.根尖切除术：通过刮除根尖周组织并切除感根尖切除术：通过刮除根尖周组织并切除感染根尖，处理根尖残端，利用血块机化而染根尖，处理根尖残端，利用血块机化而使钙化物质沉积，以促进尖周病愈合的外使钙化物质沉积，以促进尖周病愈合的外科办法。科办法。2.根尖倒充填术：是指由于根管不通，不能进根尖倒充填术：是指由于根管不通，不能进行常规治疗术时，在根尖部开窗后，充填行常规治疗术时，在根尖部开窗后，充填根管末端的治疗手术。根管末端的治疗手术。二二.适应证适应证适应症：适应症：1. 1.广泛的根尖周骨质
2、破坏，保守治疗难以治愈者。广泛的根尖周骨质破坏，保守治疗难以治愈者。广泛的根尖周骨质破坏，保守治疗难以治愈者。广泛的根尖周骨质破坏，保守治疗难以治愈者。2. 2.根管钙化、根管严重弯曲或已做桩冠而未行根管治疗者。根管钙化、根管严重弯曲或已做桩冠而未行根管治疗者。根管钙化、根管严重弯曲或已做桩冠而未行根管治疗者。根管钙化、根管严重弯曲或已做桩冠而未行根管治疗者。3. 3.大量根管充填材料超充，且有临床症状或根尖周病变者。大量根管充填材料超充，且有临床症状或根尖周病变者。大量根管充填材料超充，且有临床症状或根尖周病变者。大量根管充填材料超充，且有临床症状或根尖周病变者。4. 4.由医源性、内吸收或
3、外吸收引起的根管侧穿或牙根吸收。由医源性、内吸收或外吸收引起的根管侧穿或牙根吸收。由医源性、内吸收或外吸收引起的根管侧穿或牙根吸收。由医源性、内吸收或外吸收引起的根管侧穿或牙根吸收。5. 5.根管器械折断超出根尖，且根尖病变不愈者。根管器械折断超出根尖，且根尖病变不愈者。根管器械折断超出根尖，且根尖病变不愈者。根管器械折断超出根尖，且根尖病变不愈者。6. 6.根折伴有根尖断端移位，死髓。根折伴有根尖断端移位，死髓。根折伴有根尖断端移位，死髓。根折伴有根尖断端移位，死髓。7. 7.根管治疗反复失败，症状不消者。根管治疗反复失败，症状不消者。根管治疗反复失败，症状不消者。根管治疗反复失败，症状不消
4、者。8. 8.由于时间限定，病人不能再来复诊者，可根管与外科治疗由于时间限定，病人不能再来复诊者，可根管与外科治疗由于时间限定，病人不能再来复诊者，可根管与外科治疗由于时间限定，病人不能再来复诊者，可根管与外科治疗合并一次完成。合并一次完成。合并一次完成。合并一次完成。三。禁忌症三。禁忌症1.患牙位置临近重要器官。2.有严重的全身疾病，如高血压，血友病等。3.根尖周炎急性期。4.严重牙周根尖周联合病变。常见手术器械常见手术器械1.瓣龈瓣龈优点：优点：1无垂直切口无垂直切口2.易于复位易于复位缺点：缺点：1.入路和视野有限入路和视野有限2.翻瓣困难和回缩翻瓣困难和回缩3.容易拉长和撕裂容易拉长和
5、撕裂4.损伤牙龈附着损伤牙龈附着2.半月瓣半月瓣优点：优点：1减少切开和翻瓣的时间减少切开和翻瓣的时间2.保持牙龈附着的完整保持牙龈附着的完整3.消除可能的牙槽嵴骨丧失消除可能的牙槽嵴骨丧失缺点：缺点：1.入路和视野有限入路和视野有限2.出血倾向增加出血倾向增加3.需越过牙根凸起处需越过牙根凸起处4.可能不包括整个病变区可能不包括整个病变区5.容易拉伸和撕裂容易拉伸和撕裂6.复位困难复位困难7.愈合有瘢痕愈合有瘢痕3.三角瓣三角瓣优点：优点：1.易于调整（小的松弛切口、附加垂直易于调整（小的松弛切口、附加垂直切口、水平部分延伸）切口、水平部分延伸）2.易于复位易于复位3.保持血供的完整保持血供
6、的完整缺点：缺点：1对长根的入路和视野有限对长根的入路和视野有限2.牵开时有张力牵开时有张力3.垂直切口穿透牙槽粘膜垂直切口穿透牙槽粘膜4.牙龈附着受损牙龈附着受损4.Ochsenbein-Luebke瓣瓣优点：优点：1.易于切开和翻瓣易于切开和翻瓣2.扩大手术视野和入路扩大手术视野和入路3.易于复位易于复位4.保持牙龈附着的完整性保持牙龈附着的完整性（避免牙龈退缩、避免裂开、避免牙槽（避免牙龈退缩、避免裂开、避免牙槽嵴骨丧失）嵴骨丧失）缺点：缺点：1.水平部分阻断血供水平部分阻断血供2.垂直部分越过膜龈联合并可能进入肌肉垂直部分越过膜龈联合并可能进入肌肉 组织组织3.如果病变大小被误判很难改
7、变如果病变大小被误判很难改变5.矩形瓣矩形瓣优点：优点：1.提供最大入路和视野提供最大入路和视野2减少牵张拉力减少牵张拉力3.易于复位易于复位缺点：缺点：1.减少瓣的血供减少瓣的血供2.增加切开和翻瓣的时间增加切开和翻瓣的时间3.牙龈附着破坏牙龈附着破坏（牙龈退缩、牙槽骨丧失、可能不足以覆（牙龈退缩、牙槽骨丧失、可能不足以覆盖裂口）盖裂口）4.缝合更为困难缝合更为困难术前术前X线与软组织检查线与软组织检查1.评估根管充填效果、邻牙状况。评估根管充填效果、邻牙状况。2.确定根尖病损的存在确定根尖病损的存在3.评估牙齿的长度和解剖位置评估牙齿的长度和解剖位置检查显示：检查显示：1.宽阔的附着龈宽阔
8、的附着龈2.高肌肉附着高肌肉附着3.完整而无炎症的牙周膜完整而无炎症的牙周膜硬组织解剖结构硬组织解剖结构注：注：1.鼻腔鼻腔2.鼻棘鼻棘3.神经血管供应神经血管供应4.根长根长注：注：1.切牙和尖牙窝切牙和尖牙窝2.尖牙隆突尖牙隆突3.牙根倾斜牙根倾斜4.皮质骨厚度皮质骨厚度前牙在牙槽骨中的位置前牙在牙槽骨中的位置手术过程手术过程1. 1.矩形瓣设计矩形瓣设计矩形瓣设计矩形瓣设计2. 2.垂直切口垂直切口垂直切口垂直切口注：注：1.沟内切口沟内切口2.切至骨棘平面切至骨棘平面注：注：1.最小范围进入牙槽粘膜最小范围进入牙槽粘膜2.完全切透黏膜骨膜至骨完全切透黏膜骨膜至骨3.位于牙根隆突之间位于
9、牙根隆突之间手术过程手术过程3. 3.最初的翻瓣最初的翻瓣最初的翻瓣最初的翻瓣4. 4.翻瓣翻瓣翻瓣翻瓣注：注：1.从垂直切口的中部开始从垂直切口的中部开始2.完全从骨面分离骨膜完全从骨面分离骨膜3.向上做潜行分离向上做潜行分离注：注：1.进行轻柔和无创的翻瓣进行轻柔和无创的翻瓣2.在以下部位翻版时须注意在以下部位翻版时须注意 -不规则骨不规则骨 -扶壁骨扶壁骨 -鼻棘鼻棘手术过程手术过程5. 5.瓣的牵开瓣的牵开瓣的牵开瓣的牵开6. 6.皮质骨探查皮质骨探查皮质骨探查皮质骨探查注：注：1.将牵开器垂直于骨面将牵开器垂直于骨面2.将牵开器紧抵骨面将牵开器紧抵骨面3.避免软组织损伤避免软组织损伤
10、注：注：1.确定皮质骨确定皮质骨 -完整完整 -病理性穿孔病理性穿孔 -生理性穿孔生理性穿孔手术过程手术过程9. 9.去除皮质骨去除皮质骨去除皮质骨去除皮质骨10.10.牙根末端的暴露牙根末端的暴露牙根末端的暴露牙根末端的暴露注：注：1.去除骨前进行度量去除骨前进行度量2.用牙根外形作为最初去骨的引导用牙根外形作为最初去骨的引导3.制备进入根尖制备进入根尖1/3的骨性入路的骨性入路4.鉴别牙根表面并向根尖去除骨组织鉴别牙根表面并向根尖去除骨组织注：注：1.界定牙根侧面和根尖的范围界定牙根侧面和根尖的范围2.直视根尖病损（如果存在）直视根尖病损（如果存在）3.病损取材做组织学检查病损取材做组织学
11、检查手术过程手术过程1 11 1. .去去去去除除除除皮皮皮皮质质质质骨骨骨骨注：注：1绝不要切除肉眼无法界定的牙根绝不要切除肉眼无法界定的牙根2.设置斜面以便获得牙根末端的最大视野设置斜面以便获得牙根末端的最大视野3.用裂钻切成一个完整平面用裂钻切成一个完整平面手术过程手术过程12.12.12.12.牙根末端的探查牙根末端的探查牙根末端的探查牙根末端的探查注：注：1.肉眼检查环绕牙根的牙周膜侧方和后方边界肉眼检查环绕牙根的牙周膜侧方和后方边界2.检查折断、裂纹、穿孔、副根管和解剖异常检查折断、裂纹、穿孔、副根管和解剖异常3.检查已经存在的充填情况（当存在时）检查已经存在的充填情况（当存在时）
12、上颌前牙切除的牙根上颌前牙切除的牙根手术过程手术过程13.13.根尖预备根尖预备根尖预备根尖预备14.14.干燥根尖预备区干燥根尖预备区干燥根尖预备区干燥根尖预备区注：注：1.在术区使用微头手机在术区使用微头手机2.进行进行1类制备类制备3.沿牙根长轴作根管内预备防止穿孔沿牙根长轴作根管内预备防止穿孔4.制备机械性倒凹制备机械性倒凹注：注：1.根尖生理盐水冲洗根尖生理盐水冲洗2.止血、防污染、应用：止血、防污染、应用： -纱布纱布 -骨蜡骨蜡 -明胶海绵明胶海绵 -外科胶外科胶3.用纸捻干燥根尖预备区用纸捻干燥根尖预备区手术过程手术过程15.15.汞合金放置汞合金放置汞合金放置汞合金放置16.
13、16.汞合金充填汞合金充填汞合金充填汞合金充填注：注：1.选择倒充填材料选择倒充填材料 -汞合金汞合金 -IRM -牙胶（冷打磨）牙胶（冷打磨）2.应用微型汞合金输送器应用微型汞合金输送器注：注：1.应用探针改良的充填器应用探针改良的充填器2.垂直填压汞合金垂直填压汞合金3.用生理盐水冲洗和抽吸去除多余汞合金用生理盐水冲洗和抽吸去除多余汞合金手术过程手术过程18.X X线线确确定定注：注：1在闭合前拍摄在闭合前拍摄X线片线片2.检查汞合金碎屑、牙根切除完全状况和倒充填位置检查汞合金碎屑、牙根切除完全状况和倒充填位置手术过程手术过程19.19.最终闭合最终闭合最终闭合最终闭合注：注：1.围绕手术设计牙做单端悬吊缝合围绕手术设计牙做单端悬吊缝合2.如果需要做邻面和沿垂直切口的间断缝合如果需要做邻面和沿垂直切口的间断缝合术后一周术后一周注：注：1.监护软组织愈合情况监护软组织愈合情况2.加强口腔卫生加强口腔卫生
