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1、麻醉前准备与风险评估,麻醉和手术都存在风险！风险来源于各个方面！怎样看待麻醉与手术风险呢？手术有大小，麻醉无大小！术前怎样对病人进行评估？怎样使得病人的风险最小？,麻醉有无禁忌？为什么有人说麻醉无禁忌？,一、麻醉和手术的风险因素麻醉和手术的风险来自病人、麻醉和手术三个方面这三方面的因素不可等量齐观，它们之间还有辨证的消长关系。,围术期风险评估：,1、病人方面的风险因素包括病情的严重性以及病人对麻醉和手术的耐受能力，有人认为预测术后发病率、死亡率的危险因素一般按序为： ASA分级3； 心衰； 心脏危险因素计分高； 有肺疾患； X线肯定肺有异常； 心电图异常。,麻醉ASA分级 第一级：病人心、肺、
2、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变； 第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段； 第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段； 第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段； 第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。,如病人系老年人，其围术期危险因素包括：并存三种以上疾病，ASA级以上或急症，6个月内有心肌梗死或脑卒中史、手术时间长（2h），失血量预升超过1000ml。高龄是术后出现认知功能障碍的突出危险因素，术前并存脑血管疾病是发生认知功能障碍的危险因素。,2、手术方面的风险因素（主要是手术的复杂性和创伤程度）包括：生命重要器
3、官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术、临时改变术式等。,3、麻醉方面的风险因素（除麻醉药的治疗系数仅34，说明应用麻醉药即具有高风险外）包括： 麻醉前评估失误、临时改变麻醉方式、急症手术的麻醉、麻醉者缺乏相应的经验和技术水平。缺乏必须的设备运转和药品供应等的可靠保障。,麻醉不良事件的风险因素：4“H”：低血容量 低血压 低氧血症 通气不足3“I”：准备不足 观察不细 对危象处理不当2“A”：气道梗阻 误吸1“O”：药物过量,二、麻醉前准备的目的和任务从前述可以看出，尽管麻醉本身很重要，施行麻醉需具备高度的技巧和良好的判断、处理，但在相当大的程度上，
4、麻醉前准备的质量如何决定着麻醉和手术的结果是否满意。良好的麻醉前或术前准备需麻醉医师与手术医师通力合作来完成。,不打无准备的仗！,麻醉前准备是在对病人进行评估的基础上进行的，麻醉前准备的目的：使病人在体格和精神两方面均处于可能达到的最佳状态，以增强病人对麻醉和手术的耐受能力，提高病人在麻醉中的安全性，避免麻醉意外或不良事件的发生，减少麻醉后的并发症。,麻醉前准备的任务：1、首要任务是做好病人体格和精神方面的准备；2、给予病人恰当的麻醉前用药；3、做好麻醉用具、设备、监测仪器和药品（包括急救药品）等的准备。有充分准备与准备欠妥是不一样的。,三、病人体格与精神方面的准备 （一）体格方面的准备1、改
5、善全身情况 如改善营养、纠正贫血、低蛋白血症等，营养底物的供给最好能通过胃肠道进行；纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱；停止吸烟，改善呼吸功能等。应重视肥胖所带来的不利影响。,Smoking,患者痰量增加！ 气道高反应性！ 增加动脉栓塞的风险！ 吸烟产生的CO降低氧供！ 尼古丁加快心率并导致外周血管收缩！,停止吸烟12-24小时，CO和尼古丁水平降至正常；戒烟2-3天，支气管纤毛功能提高。但戒烟6-8周以上，术后呼吸系统并发症显著降低。,对Hb的要求,成人 不宜低于80g/L 3月的婴儿 宜100g/L 3月的婴儿 不低于90g/L 高龄、冠心病患者 大于100g/L 对于Hb含量过高者，应分析原
6、因予以放血或（和）血液稀释以改善微循环和避免梗死 Hct保持在30%35%较有利于氧的释放,2、纠正紊乱的生理功能与治疗并存症 应根据其轻、重、缓、急的程序精心处理。在出现与手术医师的意见分岐时，应按“最有利于病人”的原则协商一致，这在处理急症手术（如病人伴有休克）时显得特别重要。,（1）呼吸系统 急性呼吸系统感染者，除急症外，一般在感染得到充分控制后12周后施行择期性手术。如，感冒 慢性呼吸系统感染者，术前应尽可能使感染得到控制。如拟作全麻，应准备好必要时作双腔支气管内插管。如，肺结核、肺脓肿、支扩等 气道高反应性病人应停止吸烟（理论上戒烟24小时可以改善血红蛋白的携氧能力），使用解除支气管
7、痉挛的药物，选择合适的麻醉方法和药物。,小儿上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推迟手术？,小儿上呼吸道病毒性感染改变气道分泌物的量和质，增加气道的反应性，出现术中或术后支气管痉挛、喉痉挛及低氧血症。肺部并发症危险可持续2周，甚至6-7周，新生儿危险更高，以往的麻醉学建议URI后至少7周应尽量避免麻醉,慢性卡他症状通常不是因感染引起。未合并URI时，症状为喉咙痒痛、咽炎、喷嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及发热低于38。严重URI或LRI患儿均应推迟手术。除非患儿有哮喘史或是其他肺部疾病，大多数麻醉医生均可能让慢性卡他患儿进行手术。,然而实际情况为：小儿每年平均患URI5-8次，大多从秋季到春季。择期手
8、术将太容易被推迟。,因此，麻醉医生应区别未合并URI的慢性卡他症状或是URI合并下呼吸道感染（LRI）。,还是要特别强调合并呼吸道感染的小儿，术中发生气道危像的几率远远高于无呼吸道感染的小儿！一般取消手术指征是：发热+咳嗽发热+黄绿鼻涕体温38.3,对慢阻肺病人术前应控制呼吸道感染（戒烟至少6-8周），清除气道分泌物，治疗支气管痉挛，改善呼吸功能。对已发展为肺心病者，应注意降低肺动脉压，维护心功能。 对评估可能为困难气道（difficult airway）的病人，要作好处理困难气道的充分准备。,对肺功能较差（如肺活量低于预计值的60%，通气储量百分比70%，FEV1.0/FVC%60%或50%
9、，FVC15ml/kg、MVV50%，屏气试验20秒，PaO260mmHg，PaCO245mmHg），估计术后可能发生呼吸功能不全或并发症发生率高的病人，应对围术期的呼吸管理作好充分准备，并与术者取得共识。,参照呼吸机应用的一句话：“上机的目的在于脱机”那么，手术的目的不是手术本身，在于病人能度过手术这一关而康复；手术过后，要病人能过得了呼吸功能障碍这一关。,术后肺部并发症是围手术期死亡的第二大原因,危险因素有： 肺功能损害程度 慢性肺部疾病 并存中重度肺功能不全，行胸部和上腹部手术者 PaO245mmHg 吸烟史 哮喘史 支气管肺部并发症,哪些患者应进行肺功能（PFT）检查？,因为PFT的敏
10、感性相对较低且价格昂贵，故不建议作为吸烟或肺部疾病患者的常规检查。多数情况，病史、听诊和胸片对制定麻醉计划已经足够。,严重阻塞性肺病 ，有肺部疾病但须行上腹部手术或其他时间长、范围广的手术的患者 行PFT可帮助判断麻醉后苏醒或撤除麻醉呼吸 或调整术式 。,客观指标：,术后呼吸功能不全的因素有 肺活量预计值60% 通气储备70% (FEV1.0/FVC%)60%或50% FVC15ml/kg）最大自主通气量： MVV=预计值50%-60%:手术安全 MVV预计值50%: 手术有风险 MVV70岁（10分） 6个月以内心肌梗死（5分） S3奔马律和颈静脉怒张（11分） 重度主动脉狭窄（3分） EC
11、G显示非窦性心律或房性早搏（7分） 室性早博5次min（7分） 全身情况差：PaO26.7kPa(50mmHg)，血钾50mgdl或Cr3mgdl，慢性肝病或SGOT升高（3分） 腹腔、胸腔或主动脉手术（3分） 急症手术（4分）,Goldman计分共分5级： 1级：05分，死亡率为0.2%， 2级：612分，死亡率为2%， 3级：1325分，死亡率为21%， 4级：26分，死亡率为56%， 3级和4级的手术危险性较大，4级病人只宜施行急救手术,相关术前准备：心血管系统之心律失常,病窦引起的心动过缓： 做好应用异丙肾上腺素和心脏起搏的准备 室上性心动过速 病因治疗、控制急性发作、药物预防 一过性
12、或偶发性室早、房早 多无影响，如年龄40岁，与体力活动相关，则多有器质性心脏病，宜对原发病进行治疗，一般不影响麻醉实施。 频发室早（5次/min）或呈二联律、三联律或成对出现或系多源性、R-on-T 易演变成室性心动过速和室颤，需对其进行治疗，择期手术延期。 房颤 麻醉前宜将心率控制在80bpm左右，最多不超过100bpm 阵发性室性心动过速 病理性质，器质性心脏病，药物治疗、电复律、电除颤准备,相关术前准备：心血管系统之心律失常,传导阻滞 右束支传导阻滞，多属良性一般无弥漫性心肌病变 左束支传导阻滞，一般多提示有弥漫性心肌损害，但一般麻醉中并不因此而产生血流动力学紊乱。特别是左后分支阻滞，提
13、示病情较重。 双分支阻滞，可能出现三分支阻滞或发展成完全性AVB，宜进行心脏起搏准备，而不能单纯依靠药物 房室传导阻滞（AVB） -AVB 一般不增加麻醉方面的困难 -AVB-1（莫氏型），多见，较少引起症状 -AVB-2（莫氏型）几乎均属器质性病变，易引起血流动力 学紊乱和阿斯综合征。宜防止其转变成更严重的心率失常。对于莫氏型和心率50bpm的莫氏型，宜有心脏起搏准备。 -AVB 考虑安装起搏器或做好心脏起搏准备。,相关术前准备：心血管系统之心肌缺血,心绞痛,心脏 扩大,相关术前准备： 心血管系统之心衰,对近期（2个月内）有充血性心力衰竭以及正处于心力衰竭中的病人，不宜行择期手术。 急诊手术
14、当属例外，有的急诊手术本身就是为了改善心衰而进行的，例如对心衰的妊高症患者实施剖腹产手术 此外，应当注意有些病人为了增加体能服用麻黄属药物，此类药物有麻黄碱样交感兴奋作用，易致心律失常、心肌梗死、和脑卒中，术前至少需停药24小时。,对高血压病人应对其病期、发展情况、目前高血压程度，有无脏器受累及其严重程度，并存疾病以及治疗情况作出评估，以进行术前准备。对需药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平，择期性手术一般均应在高血压得到控制后施行。对多年的高血压，应缓慢平衡降压，不要求很快降至正常。,相关术前准备: 心血管系统之高血压,关于降压目标，以下可供参考：WHO：中青年130/85mmHg，老年人140/90mmHg，糖尿病合并高血压130/80mmHg以下。 英国高血压治疗指南（1999年）：收缩压140mmHg，舒张压85mmHg最低可接受水平为收缩压150mmHg 舒张压90mmHg 没有特殊原因，抗高血压治疗在麻醉前不应该停止,麻醉医师手术前更应该考虑的不是高血压本身，而是高血压的继发性脏器功能损害是否严重！,
