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1、-1-,对透析液钙浓度选择的新认识,在临床上似乎存在一种危险倾向 不论是否存在低钙血症 不论iPTH水平是否增高,使用含钙的磷结合剂和活性维生素D高钙透析液的治疗变成了滥用！,其结果导致 越来越多的 透析患者,2007年有血钙登记资料的1597例患者中，血钙达标的占53.6%；血钙2.37mmol/L占27.5%；血钙2.11mmol/L占18.9%,2007年北京市血透质控中心统计报告,维持性血透患者血钙达标情况分析,对1235例有年龄资料的透析患者的分析显示：21-30岁患者血钙达标率偏低为33.3%，31-50岁患者血钙达标率最好为53.3%，其他年龄段达标率在42%左右。 (血钙2.1
2、12.37mmol/L),2007年北京市血透质控中心统计报告,在透患者按年龄分组血钙达标率,有血磷登记资料的1633人，透前血磷达标的占50.2%；血磷1.78mmol/L占44.8%；血磷1.13mmol/L占5.0%,维持性血透患者血磷达标情况分析,2007年北京市血透质控中心统计报告,2007年有血iPTH登记资料的1137例患者iPTH达标率偏低 占28.5%，而小于150 pg/ml的较2005年和2006年明显增加,维持性血透患者血iPTH达标情况分析,2007年北京市血透质控中心统计报告,值得注意的是：,对205例维持性血液透析患者进行了横断面研究，通过多元回归和逻辑回归分析比
3、较，发现血钙、磷水平与血管钙化评分密切相关，而且是冠状动脉钙化的独立危险因素,Paolo Raggi etl.JACC,2002,V39N4:695-701,随着血管钙化评分的增高，冠状动脉硬化性疾病的发病率也逐渐增加,血透患者血管钙化评分和冠状动脉硬化性疾病发病率之间的关系,钙磷代谢紊乱导致了HD患者的血管钙化和心血管疾病的风险,GA Block,AJKD.1998V31(4)：607-17,血磷大于7.9mg/dL时相对死亡风险是血磷4.5-5.5mg/dL时的1.39倍,血磷水平五节段,相对死亡风险,对2669例维持性血透患者血磷的分布分析,GA Block,AJKD.1998V31(4
4、)：607-17,钙磷乘积大于72mg2/dL2时其相对死亡风险是钙磷乘积42-52mg2/dL2时的1.34倍。是两年内死亡率的强预测因子,相对死亡风险,血钙磷乘积五节段,对2669例维持性血透患者钙磷乘积的分布分析,Shuichi et al.Circulation.1998;98:1302-1306,D3可促进钙化培养的牛血管平滑肌细胞的钙化随着其浓度的增高，钙的沉积量也显著增加,活性维生素D对血管钙化的促进作用,钙沉积量,钙化介质,1,25(OH)2D3,作者研究认为：,K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism an
5、d disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2003(suppl 3),血液透析或腹膜透析患者 使用钙离子浓度为1.25 mmol/L的透析液 另外要根据病人的具体情况 适当增加或减少透析液钙离子浓度,应用低钙透析液文献汇总,应用低钙透析液文献汇总,单次应用1.25和1.75mmol/L的透析液对钙、磷和PTH的影响,使用高钙透析治疗后 血钙较透析前明显升高14.8%，差异有统计学意义(P0.05) PTH有所下降，但差异无统计学意义(P0.05) 使用低钙透析液单次治疗4h后 血钙仅轻度下降7.5%，但无统计学意义(P0.05)
6、 甲状旁腺素升高，差异有统计学意义（P0.05),王成等.中国血液净化,2006,5(9):663-666,临床内科杂志，2004，21：731-732,北大一院的研究结果显示：单次使用高钙透析液明显增加了钙负荷,高钙透析液仅适用于低钙血症的病人。低钙透析液适用于透前血钙水平高于正常或在正常高限的患者,长期应用要注意监测iPTH水平。,透前血钙水平在正常范围的患者单次使用不同钙浓度的透析液对高钙血症发生率的影响,血透患者使用低钙透析液治疗6个月后，血钙无明显下降(P0.05)血磷和钙磷乘积显著下降(P0.05)表明：低钙透析液能有效的纠正钙磷代谢紊乱,不同钙浓度HD治疗6个月患者血钙、磷和钙磷
7、乘积的变化,王成等.中国血液净化,2006,5(9):663-666,随着治疗时间的延长，当大于三个月时，低钙透析的PTH水平明显增高,高钙和低钙透析治疗对血PTH水平的影响,王成等.中国血液净化,2006,5(9):663-666,-与使用高钙透析液相比，长期应用(6个月)低钙透析液进行透析治疗，钙负荷减轻，血磷和钙磷乘积下降。但血清甲状旁腺素升高。-如果血液透析患者的血钙浓度长期处于较低水平,则可能刺激甲状旁腺增生,使iPTH 增高。,因此使用低钙透析液长期 透析时应监测血PTH水平,由上述结果可以看出：,含钙的磷结合剂容易引起高血钙,会加重钙潴留和重要脏器的转移性钙化, 使其在临床应用受
8、到限制。是否能够有效控制血磷而又不导致高钙血症呢？,应用低钙透析同时联合碳酸钙治疗HD患者的高磷血症成为可能, 能使HD患者的血钙、血磷均维持 在正常范围,低钙透析液联合碳酸钙治疗6个月血钙、血磷及iPTH的变化,低钙透析联合碳酸钙治疗6个月后, 血钙无明显上升血磷呈明显下降低钙透析联合碳酸钙治疗能维持比较正常的血钙、血磷浓度,徐耀文等.中国实用内科杂志,2006,26(12):907,-33-,长期使用低钙透析液时需注意:,应用低钙透析液可使QTc离散度增加,ESRD患者接受不同钙浓度透析液治疗后QT间期的变化,接受不同钙浓度的透析液行HD中QTc间期与钙离子浓度呈负性相关,SATU E.e
9、tl.Kid Int,2000,（57):2117-2122,多变量回归分析可见血清钙离子是唯一与QTc间期变化有关的独立因素。使用低 钙透析液行HD可使QTc离散度增加，从而易诱发室性心律失常和心脏猝死的发生,因此作者提出 有心脏病史的患者应当避免使用低钙透析液,改变血清钙离子的水平可能影响到患者的血压 故理论上应用低钙透析液能够减少钙负荷 降低血液透析患者的血压,应用低钙透析液可使部分患者血压降低,王成等.中国危重病急救医学,2007,19(4):236,对于那些透前血压正常或偏低的患者要注意低血压的问题,两种钙浓度透析液治疗过程中患者血压的变化,在目前阶段，最合理的透析液浓度应该是1.2
10、5mmol/L。这一浓度是目前应用含钙的磷结合剂以及活性维生素D衍生物治疗骨及甲状旁腺异常情况下的最佳选择。,K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2003(suppl 3),透析液的钙浓度可能需要多次调整。在低PTH伴动力缺失性骨病发生时，应考虑更低的透析液钙浓度(0.751.0mmol/L)。,同时需要防止过度刺激PTH分泌而导致高转运骨病，如果PTH300pg/ml, 透析液的浓度应再次调整。,0.75m
11、mol/L至1.0mmol/L甚至更低浓度的透析液可以用来治疗长期透析病人以及非肾病患者的高钙血症。但此种治疗长期使用会导致显著的矿物质流失。当常规治疗难以维持钙平衡时，需要使用高钙浓度的透析液(1.75mmol/L)。,K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2003(suppl 3),最新的KDIGO指南,Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S1S130.,K
12、idney International 2009; 76 (Suppl 113): S1S130.,CKD 3期-5D患者，建议维持血清钙在正常范围（2D）。CKD 5D患者，建议使用钙浓度1.251.50 mmol/l （2.53.0 mEq/l）的透析液（2D）。,American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 5 (May), 2010: pp 773-799,对于绝大多数成年患者而言，可能都需要维持钙的平衡，而对于存在广泛血管钙化的患者则可能倾向于维持轻度负钙平衡。钙平衡受到饮食，VitD水平，是否使用VitD或类似物，透析液钙离子浓度等
13、诸多因素的影响。因此，要对患者钙平衡的状态作全面的评估可能比较困难，进而增加了采用不同浓度的钙离子透析液对患者实施个体化治疗的危险性。,切不可顾此失彼 切不可矫枉过正,应统筹考虑，把握全局努力使透析患者达到K-DOQI关于骨代谢的治疗目标！,临床内科杂志，2004，21：731-732,谢 谢！,KDIGO的由来,Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S1S130.,CKD 3-5期（2D）和5D（2B）患者，建议使用磷结合剂治疗高磷血症。CKD 3期-5D伴高磷血症患者，如果存在持续或反复的高钙血症，应限制含钙的磷结合剂剂量和/或骨化三醇或维生
14、素D类似物的剂量（1B）。CKD 3期-5D伴高磷血症患者，如果存在动脉钙化（2C）和/或动力缺失性骨病（2C）和/或持续低血清PTH（2C），应限制含钙的磷结合剂的剂量（1B）。,Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S1S130.,CKD 3期-5D患者，应避免长期使用含铝的磷结合剂，对于CKD 5D患者，应避免透析液铝污染造成的铝中毒（1C）。治疗CKD 3期-5D患者伴高磷血症时，建议可单纯限制饮食中磷的摄入或联合其他治疗（2D）。治疗CKD 5D患者存在的持续性高磷血症时，建议增加透析对磷的清除（2C）。,Kidney Internat
15、ional 2009; 76 (Suppl 113): S1S130.,建议CKD 5D患者的iPTH水平维持于正常值高限的大约二到九倍（2C）。当PTH水平在这一范围内出现明显变化时，提示开始治疗或进行治疗的调整，以避免其超出该范围（2C）。CKD 3-5D期伴严重甲状旁腺功能亢进患者药物治疗无效时，建议行甲状旁腺切除（2B）。,Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S1S130.,建议CKD 5D伴PTH升高的患者，建议给予骨化三醇或维生素D类似物，或联合应用钙敏感受体激动剂和骨化三醇或维生素D类似物以降低PTH水平（2B）高PTH治疗的初始选择应基于血清钙、磷水平和CKD-MBD的其他情况（未分级）。应调整含钙或不含钙磷结合剂的剂量以使控制PTH的治疗不影响磷和钙的水平（未分级）。,Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S1S130.,对于高钙血症的患者，推荐减量或停用骨化三醇或其他维生素D制剂（1B）。建议高磷血症的患者减量或停用骨化三醇或其他维生素D制剂（2D）。建议低钙血症的患者根据其严重程度、伴随治疗及临床症状、体征减量或停用钙敏感受体激动剂（2D）。如果iPTH水平降至正常值高限的两倍以下，骨化三醇、维生素D类似物和/或钙敏感受体激动剂应减量或停用(2C)。,
