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1、胸膜腔穿刺术胸膜腔穿刺术1适应证适应证诊断：诊断：确定积液的性质确定积液的性质治疗：治疗：1）大量胸腔积液、积气所致）大量胸腔积液、积气所致呼吸困难及循环障碍时，放呼吸困难及循环障碍时，放出积液或积气减轻症状。出积液或积气减轻症状。2）抽吸脓液治疗脓胸。）抽吸脓液治疗脓胸。3）胸腔内注射药物）胸腔内注射药物 （肿瘤病人注射化疗药物，（肿瘤病人注射化疗药物，气胸病人注射粘连剂等）气胸病人注射粘连剂等）2禁忌证禁忌证出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。凝血机制障碍者。血小板计数血小板计数 50G/L者，应在操作前先输血者，应在操作前先输血小板小板
2、 皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作控制后再实施操作3禁忌证禁忌证患者患者不合作的病人不合作的病人 体质衰弱体质衰弱 病情危重，难以耐受操作者：病情危重，难以耐受操作者： 呼吸功能不全或不稳定呼吸功能不全或不稳定( (除非是行治疗性胸腔除非是行治疗性胸腔 穿刺术进行缓解穿刺术进行缓解) )； 心脏血流动力学不稳定或心律不齐；心脏血流动力学不稳定或心律不齐； 不稳定性心绞痛。不稳定性心绞痛。 相对禁忌证包括机械通气和大泡性肺疾病相对禁忌证包括机械通气和大泡性肺疾病4操作方法操作方法患者体位：患者体位： 直立坐位直立坐位，面向椅背，面向椅背，
3、两前臂平放椅背上，两前臂平放椅背上， 前额伏于前臂上前额伏于前臂上 不能起床者，可取不能起床者，可取半坐卧位半坐卧位， 患侧前臂上举抱于枕部患侧前臂上举抱于枕部5穿刺点定位穿刺点定位A 游离胸腔积液游离胸腔积液 先胸部叩诊，选择实音明显的部位，并先胸部叩诊，选择实音明显的部位，并在在B超确定定位后进行穿刺超确定定位后进行穿刺.B 包裹性胸腔积液包裹性胸腔积液 应在应在B超确定定位后进行穿刺。超确定定位后进行穿刺。6穿刺点定位穿刺点定位常选择常选择 肩胛下角线肩胛下角线79肋间肋间 腋后线腋后线78肋间肋间 腋中线腋中线67肋间肋间 腋前线腋前线56肋间肋间气胸者可经锁骨中线第气胸者可经锁骨中线
4、第2前肋间隙穿刺前肋间隙穿刺7A GUIDE TO Physical Examination (231) 8MARK H. swartz Physical Diagnosis (251)9MARK H. swartz Physical Diagnosis (250)10操作方法操作方法胸腔内注药胸腔内注药 抽液完后，药液用注射器抽好抽液完后，药液用注射器抽好 接在穿刺针后胶管上，接在穿刺针后胶管上， 回抽回抽少量胸腔积液少量胸腔积液稀释稀释 然后然后缓慢缓慢注入胸腔内。注入胸腔内。11操作方法操作方法术后处理术后处理：抽液完毕后，拔除穿刺针，覆：抽液完毕后，拔除穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫
5、穿刺部位，以胶盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。布固定，嘱病人静卧休息。观察观察术后反应术后反应注意并发症注意并发症如气胸、肺水肿等。如气胸、肺水肿等。12注意事项注意事项严格严格无菌操作无菌操作操作中要操作中要防止空气进入防止空气进入胸腔，始终保持胸胸腔，始终保持胸腔负压腔负压避免在第避免在第9肋间以下肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。伤腹腔脏器。13注意事项注意事项穿刺过程中，应叮嘱病人穿刺过程中，应叮嘱病人避免深呼吸和咳嗽避免深呼吸和咳嗽。如患者出现。如患者出现咳嗽应终止操作。咳嗽应终止操作。患者在穿刺中患者在穿刺中有任何不适，不能坚持
6、者有任何不适，不能坚持者，应，应立即停止立即停止抽液，抽液，拔除穿刺针。拔除穿刺针。穿刺过程严密观察病人反应，如出现头晕、心悸、面色苍穿刺过程严密观察病人反应，如出现头晕、心悸、面色苍白、出汗、剧烈胸痛、呼吸困难、连续咳嗽、口唇紫绀、白、出汗、剧烈胸痛、呼吸困难、连续咳嗽、口唇紫绀、脉搏细速等症状，应立即通知医生，并备好抢救用物及药脉搏细速等症状，应立即通知医生，并备好抢救用物及药品，按医嘱进行处理。品，按医嘱进行处理。14注意事项注意事项肋骨上缘进针肋骨上缘进针 避免损伤肋间神经和血管避免损伤肋间神经和血管抽液中应常规抽液中应常规固定固定穿刺针，避免针头摆动损伤肺组织穿刺针，避免针头摆动损伤
7、肺组织诊断性胸腔穿刺诊断性胸腔穿刺 抽液量满足检查要求即可，抽液量以抽液量满足检查要求即可，抽液量以50至至200ml左右左右减压减压抽液抽液 首次首次胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液不能超过不能超过600ml 以后抽液以后抽液不能超过不能超过1000ml/次次 抽液抽液不可过多过快不可过多过快，严防负压性肺水肿发生，严防负压性肺水肿发生少量胸腔积液或包裹性胸腔积液的病人，可考虑在少量胸腔积液或包裹性胸腔积液的病人，可考虑在B超引导下穿刺超引导下穿刺15注意事项注意事项积液应积液应尽快送检尽快送检对于蛋白含量较高或血性胸腔积液，用每对于蛋白含量较高或血性胸腔积液，用每管含管含0.1ml0.1ml液体肝
8、素液体肝素的试管采集多管少量标的试管采集多管少量标本本(15-30ml)(15-30ml)分别行培养分别行培养, ,细胞计数和化学细胞计数和化学检查检查检查瘤细胞检查瘤细胞至少需至少需100ml100ml，不能及时送检瘤，不能及时送检瘤细胞者应在胸液中加入细胞者应在胸液中加入防腐剂防腐剂（9ml9ml胸液中胸液中加入加入1ml 40%1ml 40%福尔马林）福尔马林）37%甲醛称福尔马林甲醛称福尔马林,是否概念有误是否概念有误?16并发症及处理并发症及处理穿刺点出血穿刺点出血 一般为少量出血一般为少量出血 消毒棉球消毒棉球按压即可止血按压即可止血17并发症及处理并发症及处理麻醉意外麻醉意外 少
9、见，应预先予以皮试，少见，应预先予以皮试， 皮试阴性者才进行操作，皮试阴性者才进行操作， 皮下皮下注射注射1 1：10001000肾上腺素肾上腺素0.50.51.0ml1.0ml 必要时必要时3 35 5分钟后可重复分钟后可重复18并发症及处理并发症及处理复张性肺水肿复张性肺水肿 系一次抽液过多、过快引起系一次抽液过多、过快引起 应应立即吸氧立即吸氧 酌情酌情应用糖皮质激素及利尿剂应用糖皮质激素及利尿剂 控制入水量控制入水量 严密监测病情与酸碱平衡严密监测病情与酸碱平衡19并发症及处理并发症及处理胸膜反应胸膜反应 患者在穿刺过程中出现头晕、面色苍白、出汗、患者在穿刺过程中出现头晕、面色苍白、出
10、汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、晕厥等。冷、晕厥等。立即停止抽液，让患者平卧立即停止抽液，让患者平卧观察血压、脉搏变化观察血压、脉搏变化必要时皮下注射必要时皮下注射1：1000肾上腺素肾上腺素0.30.5ml，或静脉注射葡萄糖液。或静脉注射葡萄糖液。20并发症及处理并发症及处理血胸血胸 多由于操作时刺破肋间动、静脉所致多由于操作时刺破肋间动、静脉所致 发现抽出血液发现抽出血液（应与血性胸腔积液鉴别：血液可凝，（应与血性胸腔积液鉴别：血液可凝，而血性胸腔积液不凝）而血性胸腔积液不凝） 应应停止抽液停止抽液 观察血压、脉搏、呼吸的变化观察血压、脉搏、呼吸的变化21并发症及处理并发症及处理气胸气胸 操作时胶管未夹闭，漏入空气所致者操作时胶管未夹闭，漏入空气所致者 如病人无症状，可不必处理如病人无症状，可不必处理 如患者在如患者在穿刺后出现呼吸困难穿刺后出现呼吸困难 应常规应常规拍胸片拍胸片，除外大量气胸，除外大量气胸 按气胸处理按气胸处理22并发症及处理并发症及处理空气栓塞空气栓塞 少见，多见于人工气胸治疗少见，多见于人工气胸治疗 病情危重，可引起死亡。病情危重，可引起死亡。23个人观点供参考，欢迎讨论
