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1、骨与关节感染,北京协和医院骨科,概 述,病原菌侵入骨组织或关节造成的感染非特异性感染特异性感染,结核感染,急慢性骨髓炎化脓性关节炎人工关节感染内植物感染,概 述,入侵途经血行感染邻近部位感染直接种植,感染是细菌进入伤口 且存在适宜环境的结果,所有手术部位都是沾染的 !,宿主防御机制 抗生素 无菌术 正确的缝合方式,概 述,非手术治疗少数骨髓炎 早期滑膜结核合理有效应用抗生素制动 营养手术治疗清创 引流 去除内植物,骨与关节感染的临床特点,骨 髓 炎,血源性 已知或未知菌血症多见婴幼儿 儿童 老年人外源性 创伤 手术 邻近组织感染,骨 髓 炎,急性 早期可考虑非手术治疗慢性外源性感染多见多需 手
2、术治疗,血源性骨髓炎的发病机制,干骺端血流缓慢细菌种植,骺板阻挡细菌进入关节,脓腔扩大 死骨形成,脓肿穿透 形成窦道,骨髓炎的常见病原菌,化 脓 性 关 节 炎,不包括分枝杆菌所致关节感染好发人群 55岁好发部位 髋膝关节多来自血源性感染 关节创伤 手术及穿刺,化 脓 性 关 节 炎,自然病程 炎症炎性渗出关节破坏关节强直早期诊断 早期治疗充分引流 合理使用抗生素 积极康复锻炼,化脓性关节炎的常见病原菌, 机体清除能力宿主防御能力下降组织损伤 异物（人工假体等）存在血源性播散性感染,机 理,抑制白细胞趋化 吞噬及调理作用 细菌在假体表面粘结 分泌多糖类物质 假体表面形成生物膜 逃避机体免疫系统
3、及抗生素的攻击作用,感 染,人工关节及骨水泥为异物,血源性感染的原发病灶,Bolngren 依次为,呼吸道皮肤泌尿道牙齿胃肠道中耳,高 危 因 素,高龄肥胖糖尿病营养差类风湿关节炎慢性皮肤病变关节手术史住院时间长类固醇激素使用某些免疫功能低下者,23649例 TKA研究,当天手术 感染率 1.1% 2周后手术 感染率 4.3%,西方国家大多入院当日手术 平均住院日为45天,手术室环境,不可忽视,人员数目进出情况手术衣质量手术室空气交换 层流技术,Charnley报道,1080例 无层流 感染率 3.1% 906例 层流 感染率 1.4%,相关的其它因素,抗生素的使用手术技术手术时间术后其它并发
4、症,感染的致病菌,G菌 占76 （尤其葡萄球菌属）Garvin等 一半以上为葡萄球菌G菌以大肠杆菌 假单孢菌常见凝固酶阴性的链球菌及丙酸杆菌与慢性迟发性感染有关,感 染 的 诊 断,临床表现实验室检查X线同位素扫描关节穿刺关节镜组织学检查,术后关节疼痛和肿胀术后负重已不疼 以后又持续性疼痛术后持续疼痛 6个月 高度怀疑感染局部有红肿 发热 压痛 渗液等,临 床 表 现,实验室检查,WBC 11000109/L 且核左移ESR 30mm/hCRP 术后2-3天高峰 以后下降术后3天后仍持续升高 提示感染ESR CRP联合测定两者均异常 感染可能性极大,X 线 表 现,骨水泥或假体边缘2-3mm宽
5、的透光带局限性溶骨性破坏骨膜成骨等,术后2年,原 理,同位素扫描,有血流增加 又有新骨形成 感染可能性最大,出现血管相 显示血流状况,出现骨骼相,数分钟后,数小时后,关 节 穿 刺,穿刺前6周不用抗生素穿刺液立即送检细胞学 计数 分类生化 葡萄糖及蛋白质含量测定细菌学 染色 涂片 培养及药敏试验,有效诊断方法 阳性率约73,Richard 认为,穿刺液中白细胞 2500/ml分类 75葡萄糖含量降低蛋白质含量增高高度怀疑 培养阴性 反复关节穿刺穿刺阴性 其它指标强力提示 关节清创术中观察 组织学检查,感 染,每高倍视野异常白细胞 5个 考虑感染,组织学检查,翻修术时取标本细菌培养和组织学检查,
6、Hughes感染诊断的计分标准,Hughes感染诊断的计分标准,观察项目 总分 内容 计分 细菌学检查 10 术前 术中G菌染色阳性 4标本培养阳性 4两次检查细菌相同 2 术中观察 6 假体周围感染 关节内脓液 4组织表现为感染 关节囊脓肿炎症 2 组织病理 3 手术标本急性炎症表现 3 总分 29 计分 15分 诊断感染,治 疗 目 的,消除感染最大程度地恢复和保留关节功能,治 疗 方 法,单纯应用抗生素早期清创 保留假体I期用含抗生素骨水泥假体再植期或期应用或不用骨水泥假体再植永久性假体取出截肢术,一、单纯用抗生素,基本无效 失败率 50一般不用个别报道诺氟沙星 利福平治疗术后感染 成功
7、率 70%,二、早期清创 保留假体 用抗生素,Garvin指 征病史短 34周穿刺液培养为G菌 对抗生素敏感无假体松动的临床及X线表现手术区无太多的疤痕组织,Goulet指 征病人拒绝再手术不能耐受复杂手术致病菌对多种抗生素敏感关节置换术后2个月内,治疗19例 平均随访4年 12例成功,Gustilo 与 Tsukayama治疗35例 74%成功,抗生素使用时间,静脉应用 46周此后口服 90天,三、清创 I期假体再植,彻底清除关节内所有异物包括 假体 骨水泥 碎片 坏死组织病变滑膜组织直至周围组织为健康组织再植入含抗生素的骨水泥假体骨水泥中加妥布霉素 万古霉素或庆大霉素,Hanssen等报道
8、含抗生素骨水泥 I期再植 成功率 83不含抗生素的骨水泥 成功率 60Raut报道用含抗生素的骨水泥假体 成功率 84-86用不含抗生素骨水泥 术后感染率很高,欧 洲 较 普 遍,不能根据术中细菌培养 选用敏感抗生素的骨水泥,G菌感染持续溢脓的窦道脓毒血症,禁 忌,缺 点,清创 I期假体再植病例 F 79,术 前,术后即刻,术后3月轻微外伤史 行走后疼痛 平片无松动 继续功能锻炼,疼痛持续加重 关节红肿 活动受限 抗生素治疗,术后6月平片假体松动,静脉万古霉素 0.5 Bid 3周 ESR稳定在80mm/h CRP正常,原切口入,无脓性液,薄骨刀取假体,股骨假体取出后,胫骨假体取出后,感染骨破
9、坏区域,股骨扩髓，准备安放延长杆,胫骨扩髓，准备安放延长杆,术后静脉应用万古霉素4周 术后2周血沉正常 行走后轻微疼痛,彻底清除关节内假体 骨水泥 坏死组织关节腔内填入抗生素链珠或抗生素骨水泥闭合切口 持续使用抗生素一段时间后 二期假体再植,四、II期假体再植术,北 美 金 标 准,全身抗生素使用时间,有争议 多数学者主张 4 - 6周,过去常为 12个月 Mattew认为 3-12个月 Liberman认为 6周与一年无差别 目前美国多数学者建议为 6个月 趋势越来越短 近来有报告为 3-4周,翻 修 间 隔 时 间,II期假体再植病例 M 44,右,左,骨缺损,RA 术后11年 假体松动,清创术后,骨水泥充填,术后6周翻修,右THA术后3年感染,清创术后,庆大霉素链充填,抗生素骨水泥,II期假体再植病例 F 54,翻修术后,II期假体选择问题,有人认为 骨水泥假体引起免疫抑制和无菌性松动,II期用非骨水泥假体 为彻底治愈感染提供良好环境,也有人认为 非骨水泥假体并不降低感染率,有 争 论,住院时间长需二次手术伤口疤痕多关节功能恢复慢,缺 点,II期假体再植术,五、III 期 假体再植,适应证术后感染伴有严重骨缺损,感染关节彻底清创 3-6个月后 二期异体骨移植 修复骨缺损 再9-12个月后 非骨水泥假体再植,
