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1、肝素抗凝机制及与LMWH的区别,主要内容,肝素、低分子肝素的作用机制 低分子肝素的特点 低分子肝素的应用前景,历史回顾,1916年,McLean发现了肝素20多年以后,Brinkhous及其同事证实,肝素抗凝活性的激活需要一种血浆辅助因子1968年,Abildgaard将这种因子称为抗凝血酶III,现在只称为抗凝血酶(AT)。二十世纪七十年代,Rosenberg等人进一步阐明了肝素/AT的相互作用机制,XIa,XIIa,IXa,VIIa - III,组织因子途径抑制物,抗凝血酶III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,蛋白C/蛋白S,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,外源性凝血系统,凝血与抗
2、凝系统,肝素与凝血因子的作用,AT-III结合催化灭活含丝氨酸基团凝血因子IIa、IXa、Xa、a 和 XIIa 。只有1/3肝素分子产生(只有含有特殊戊糖结构的肝素才能与AT-III结合)。 促进内皮细胞释放TFPI灭活 组织因子+VIIa复合物 肝素辅助因子II结合直接催化灭活IIa因子,此效应需要高浓度的肝素,XIa,XIIa,IXa,VIIa - III,组织因子途径抑制物,抗凝血酶III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,蛋白C/蛋白S,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,外源性凝血系统,凝血与抗凝系统,肝素的局限性(1),药代动力学局限性与血浆蛋白、巨噬细胞、内皮细胞及细胞外基质结
3、合,使肝素的抗凝效应个体差异极大必须监测APTT。,肝素的局限性(2),物理学局限性对与血小板或凝血酶原酶复合物结合的Xa因子不起作用. 无法灭活与纤维蛋白或细胞外基质结合a (停用肝素或血浆肝素水平下降,结合的凝血因子被释放出来, 造成凝血活性的反弹,是血栓再闭塞的重要原因),肝素的局限性(3),生物学局限性 骨质减少症 是由于肝素抑制成骨细胞,激活破骨细胞导致骨密度降低,血小板减少症(HIT/HITS)是由于肝素与血小板4因子 (PF4)结合形成了与HIT抗体结合 的抗原,导致自身免疫反应 多在应用肝素5-10天后发生,发生率3-5% 具有14个糖单位以上的肝素片断具有引起HIT的潜在可能
4、,肝素的局限性(3),肝素的局限性(3),血小板减少症(HIT/HITS)美国每年有1200万人因肢体或肺部血栓、心脏病或血管成 型术而接受肝素治疗 36万人发生HIT 12万人出现血栓并发症(静脉、动脉) 3.6万人死亡,Venous Limb Gangrene,Used with permission from Warkentin TE, Elavathil LJ, Hayward CPM, Johnston MA, Russett JI, Kelton JG. Ann Intern Med. 1997;127:804812.,HIT 处理措施,药物 可用 禁用 评价华法令 x warfa
5、rin in the absence of an anticoagulant can precipitate venous limb gangrene 补充血小板 x infusing platelets merely “adds fuel to the fire”低分子肝素 x low molecular weight heparin usually cross- react with unfractionated heparin after HIT or HITTS (HIT thrombosis syndrome) has occurred 水蛭素/阿加曲班 x Beware renal
6、 insufficiency, antibody formation血浆置换 x removes micro-particles formed from platelet activation; not a standard indication阿司匹林 x can inhibit platelet activation by HIT氯吡格雷 x antibodiesGp2b/3a受体 x阻滞剂,肝素与血小板的作用,肝素与vWF结合,影响血小板的黏附,与肝素引发 的出血有关肝素在不稳定心绞痛患者可促进血小板聚集,主要内容,肝素、低分子肝素的作用机制 低分子肝素的特点 低分子肝素的应用前景,低分
7、子肝素的制备方法,低分子肝素 制备方法 速避凝 亚硝酸解聚法 法安明 亚硝酸解聚法 +Ultimol提纯 依诺肝素 苄基化后进行碱解聚 Ardeparin (Normiflo) 过氧化解聚法 Tinzaparin (Innohep) 使用肝素酶进行酶法解聚,普通肝素和低分子肝素的差异,作用机理,肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性随着分子量的变化而改变,Anti-Xa activity,Anti-IIa activity,.,.,.,5,000,10,000,15,000,20,000,200,100,0,MW,Acivity(U/mg),肝素的分子量与抗凝活性,肝素单糖 分子量 抗-Xa 抗-a
8、 8 2400 1.30 无12 3600 2.58 无16 4800 1.60 无18 5400 0.95 0.5124 7200 1.30 1.21,肝素作用机制,REFERENCE,低分子肝素的优势,UFH与LMWH的抗凝活性、药物动力学特性以及生物学方面的差异来自于 LMMH平均分子量小(4500 6000 Da)分布范围窄 LMWH 与其他物质结合力较低,低分子肝素与其它物质结合力低,结合靶点 生物学效应 临床意义凝血酶 抗Xa / IIa 比率增加 未知蛋白 抗凝效应预测性更高 无需监测抗凝效应巨噬细胞 通过肾脏机制清除 血浆半寿期较长,皮下 注射 每日1-2次血小板 受PF4影响
9、小,肝素依 HIT发生率较低赖性抗体发生率较低成骨细胞 破骨细胞活化减低 骨质减少发生率较低,LMWHs,Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis treatment Ischaemic heart disease unstable angina acute myocardial infarction (MI) coronary stenting Cerebrovascular disease ischaemic stroke embolic stroke Peripheral vascular disease,Heparins (antithrombin required) Unfractionated Low-molecular-weight Synthetic (fondaparinux) Direct-acting agents Parenteral Hirudin & bivalirudin Argatroban Oral Ximelagatran,Not including oral delivery, heparinoids (orgaran), or anti-inflammatory inhibitors (APC drotrecogin).,Current anticoagulants,谢谢,