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1、急 性 胰 腺 炎 （ Acute Pancreatitis）,急性胰腺炎 （Acute Pancreatitis）,一、定义 是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症 常见的急腹症 病情轻重不一，多见于青壮年，女性高于男性（约2:1）。轻症：自限性，易于治疗，预后好。重症：易并发休克、呼吸衰竭、腹膜炎。死亡率高达25%40%。,二、胰腺的解剖生理,人体内仅次于肝第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前横贴于腹后壁，其位置较深，大部分位于腹膜后。 分为胰头、胰颈、胰体和胰尾，各部分无明显界限。 胰腺的组织可产生胰液为外分泌功能；胰腺内的胰岛细胞可产生胰岛素、胰高血糖素等物质属
2、内分泌功能。,三、病因与发病机制,引起急性胰腺炎的病因较多，常见的病因有胆道疾病、大量饮酒和暴饮暴食。我国以胆道疾病为常见病因，西方国家则以大量饮酒引起的多见。,胆石症 胆道蛔虫 胆道感染,1.胆道疾病,主要病因,2.胰管阻塞 胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞。 少数胰腺分离(系胰腺胚胎发育异常)时主胰管和副胰管分流且引流不畅与急性胰腺炎有关。,主要病因,3.大量饮酒和暴饮暴食 （1）一般认为酒精对胰腺的作用是间接地消化道和神经作用而产生的；(2) 暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌。,主要病因,高脂血症 其原因为脂肪
3、栓塞胰腺血管造成局部缺血，毛细血管扩张，损害血管壁； 高钙血症：如甲状旁腺肿瘤、维生素D过多等均可刺激胰液分泌增多；血钙易在胰管内沉积，导致胰管钙化，胰管结石，阻塞胰管引起胰腺炎的发作，促进胰蛋白酶原激活。,4.内分泌与代谢障碍,主要病因,十二指肠乳头邻近病变 手术与创伤 自身免疫性疾病 病毒感染：流行性腮腺炎，败血症等 药物：皮质激素及避孕药等 原因未明,次要病因,酶原激活部位,三 病因和发病机制,临床分类,轻症急性胰腺炎（MAP） 重症急性胰腺炎（SAP） 爆发性急性胰腺炎（FAP，ESAP）,四、病 理,间质炎症型（水肿型、轻型）：胰腺肿大、间质充血、水肿与炎细胞浸润，少量腺泡坏死 出血
4、坏死型（重型）：广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死,由于胰液外溢和血管损害，部分病例可有化学性腹水、胸水和心包积液并易继发细菌感染。发生急性呼吸窘迫综合征时，肺水肿、肺出血和肺透明膜形成。并可见肾小球病变、肾小管坏死、脂肪栓塞和弥漫性血管内凝血等病理变化。,五、临床表现,常在饱餐或饮酒后12-48小时突然发作,1.腹痛呈持续性刀割样疼痛（主诉重而体征轻）。位于上腹正中偏左，严重时两侧腰背部有放射痛，以左侧为主。进食可加剧，取弯腰抱膝可减轻疼痛。一般解痉镇痛药难以缓解。 胆源性急性胰腺炎的腹痛始于右上腹，逐渐向左侧转移，并向左肩、左腰背部放射。 水肿型腹痛一般35天后缓解
5、； 出血坏死型腹部剧痛，持续较长，由于渗液扩散可引起全腹痛。 极少数病人腹痛极轻微或无腹痛。,症状,2.恶心、呕吐及腹胀起病后多出现恶心、呕吐，大多频繁而持久，呕吐物为胃十二指肠内容物，呕吐后腹痛并不减轻。 常同时伴有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。,症状,3.发热和黄疸多数病人有中度以上发热，但无寒战，一般持续35天。若持续发热一周以上并伴有白细胞升高，应考虑有胰腺脓肿或胆道炎症等继发感染。 如合并胆管炎胆石症或胰头组织压迫胆总管，阻止胆汁排出，肝功能不全时可伴有 黄疸。,症状,4.休克和脏器功能障碍（重症急性胰腺炎）早期以低血容量性休克为主，后期合并感染性休克。伴急性肺功能衰竭时可有呼吸困难和
6、发绀，有胰性脑病者可引起中枢神经系统症状，如感觉迟钝、意识模糊甚至昏迷。,症状,5.水电解质及酸碱平衡紊乱 （1） 多有轻重不等的脱水，重症者明显脱水（2） 电解质紊乱 低血钙：约69.2的患者血钙降低，若33.33mmol/l）提示胰腺有广泛坏死。,症状,腹膜刺激征：轻型急性胰腺炎压痛多局限于中上腹，常无明显肌紧张。重症急性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛；移动性浊音阳性；肠鸣音减弱或消失。,体征,2. 皮下出血:腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑，称Grey-turner征；脐周皮肤出现蓝色改变，称Gullen征。 3. 黄染 4. 腹部包块,（一）局部并发症,脓假性囊肿 3-4
7、周 胰腺脓肿 2-3周,（二）全身并发症,败血症 ARDS 心律失常与心 衰 急性肾衰（ARF） 胰性脑病 糖尿病 猝死 消化道出血 慢性胰腺炎,并发症,重症急性胰腺炎常见多种并发症！,白细胞计数 血清淀粉酶 （血、尿、胸腹水） 血清脂肪酶 C反应蛋白 血糖 血钙,四、辅助检查,中性、核左移,血清淀粉酶一般在起病后2h开始升高，24h 达高峰，48h后开始下降，持续45天。血 清淀粉酶超过正常3倍即可诊断本病。 尿淀粉酶升高较晚，常在发病24h后开始升 高，48h达高峰，持续12周逐渐恢复正常。 但尿淀粉酶受病人尿量的影响,血清脂肪酶常在病后2472h开始升高，持续710天， 超过1.5u/L
8、（Cherry-Crandall法）时有意义。,CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物， 在胰腺坏死时CRP明显升高。,血糖升高较常见，持久空腹血糖高于10mmol/L 反映胰腺坏死。,血钙降低，若低于1.75mmol/L则预后不良。,其他生化检查 影像学检查,可有血清AST、LDH增加，血清清蛋白降低。,腹部X线平片可见肠麻痹或麻痹性肠梗阻征象；腹部B超与CT显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周 围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像， 对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助。,五、治疗要点 1轻症急性胰腺炎的治疗要点,禁食及胃肠减压；静脉输液，补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡；腹痛剧烈者可
9、给予哌替啶；抗感染：因多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多应用抗生素；抑酸治疗：常静脉给H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。,2重症急性胰腺炎的治疗要点,抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱；营养支持；抗感染治疗；减少胰液分泌：生长抑素、胰升糖素和降钙素能抑制胰液分泌； 抑制胰酶活性： 仅用于重症胰腺炎的早期。,六、治疗原则,减轻腹痛；减少胰腺分泌；防治并发症。 1.非手术治疗：抑制胰腺分泌，纠正休克与水、电解质平衡失调，镇静止痛，防止继发感染及其他并发症。2.手术治疗：清除坏死组织，灌洗引流，三造瘘（胃造瘘，空肠造瘘，胆囊造瘘）。,七、护理诊断/问题,1.疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关 2.有
10、体液不足的危险 与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关 3.营养失调：低于机体需要量 与呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关 4.体温过高 与胰腺坏死、继发感染或并发胰腺脓肿有关 5.舒适状态改变 与留置胃管、伤口疼痛、肠蠕动未恢复，略感腹胀有关 6.潜在并发症 出血、胰瘘、肠瘘、休克、感染、急性呼吸窘迫综合征等 7.知识缺乏 缺乏有关本病的病因和预防知识,八、护理措施,1.疼痛护理 遵医嘱给予抗胰酶药物、解痉剂和抑制胰腺分泌的药物，必要时在4-8小时后可重复使用。明确诊断和治疗措施后，可适当应用止痛剂。禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。协助病人变换体位，使腹肌放松以减轻疼痛；按摩背部
11、，增加舒适感。,2.防治休克、维持水、电解质平衡 密切观察病人生命体征，观察神志，皮肤黏膜温度和色泽，监测电解质、酸碱平衡情况；准确记录24小时出入水量，早期应遵医嘱迅速补充液体和电解质，根据缺水程度、年龄和心脏功能，调节输液速度和量。若病人有休克表现，应立即通知医师，并备好抢救物品。迅速建立两条有效输液通路，有条件时放置中心静脉导管，监测中心静脉压的变化，快速输液积极抗休克治疗。重症急性胰腺炎病人易发生低钾、低钙血症，根据病情及时补充。,护理措施,3.维持营养供给 禁食期间给予肠外营养支持。在血尿淀粉酶降至正常，腹痛、恶心、呕吐等症状消失后，进低糖、低脂流食，逐渐恢复正常饮食，但应忌油腻。,
12、护理措施,4.引流管护理 术后放置引流管较多，包括胃肠减压管、腹腔引流管、双套管引流管、T管等。应分别标明每根导管的名称、放置部位及其作用，将各种导管与相应引流袋连接，妥善固定，防止滑脱，保持引流通畅。定时更换引流袋，注意严格无菌操作，观察引流液的色、致、量，及时准确记录。,护理措施,腹腔双套管灌洗引流护理：目的是冲洗脱落坏死组织、粘稠的脓液或血块。 持续腹腔冲洗：常用生理盐水加抗生素，现配现用，冲洗速度为2030滴/分钟。 保持引流通畅：持续低负压吸引，压不宜过大，以免损伤内脏组织和血管。 观察引流液的颜色、量和性状：引流液开始为含血块、脓液及坏死组织的暗红色混浊液体；2-3日后颜色逐渐变淡
13、、清亮。若引流液呈血性，伴脉速和血压下降，应考虑大血管受腐蚀破裂引起继发出血，及时通知医师并做急诊手术准备。,护理措施,维持出入量平衡：准确记录冲洗液量及引流液量，保持平衡；发现引流管道阻塞应及时通知医师处理，必要时更换内套管。 保护引流管周围皮肤：局部涂氧化锌软膏，防止胰液腐蚀。 动态监测引流液淀粉酶值，了解病情变化；若引流液混浊时，应作细菌培养。 拔管指征：病人体温维持正常10日左右，白细胞计数正常，腹腔引流液少于5ml/d，引流液的淀粉酶测定值正常，可考虑拔管。拔管后应注意拔管处伤口有无渗漏，若有渗出应及时更换敷料。,护理措施,5.控制感染，降低体温： 密切监测体温和血象中白细胞的值；遵
14、医嘱合理应用抗菌药；协助并鼓励病人多翻身，深呼吸、有效咳嗽及排痰；加强基础护理，预防口腔、肺部和尿路感染；有体温升高者要遵医嘱给予物理降温，如冷敷、温水或乙醇擦浴，必要时给予药物降温。,护理措施,6.并发症的观察与护理 （1）术后出血：术后出血原因包括手术创面的活动性出血、感染坏死组织侵犯引起的消化道大出血、消化液腐蚀引起的腹腔大血管出血或应激性溃疡等。护理措施： 密切观察生命体征，特别是血压、脉搏的变化； 观察有无血性液体从胃管、腹腔引流管或手术切口流出，病人有无呕血、黑便或血便； 保持引流通畅，准确记录引流液的颜色、量和性状变化； 监测凝血功能，及时纠正凝血功能紊乱； 遵医嘱使用止血和抑酸
15、药物； 应及时清理血迹和倾倒引流液，避免不良刺激，并做好急诊手术止血的准备。,护理措施,（2）胰瘘：病人出现腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口流出无色清亮液体时，警惕发生胰瘘。护理措施： 取半卧位，保持引流通畅； 根据胰瘘程度，采取禁食、胃肠减压、静脉泵入生长抑素等措施； 严密观察引流液颜色、量和性状，准确记录； 必要时作腹腔灌洗引流，防止胰液积聚侵蚀内脏、继发感染或腐蚀大血管； 保护腹壁瘘口周围皮肤，用凡士林纱布覆盖或氧化锌软膏涂抹。,护理措施,（3）肠瘘：出现明显腹膜刺激症状，引流出粪便样液体或输入的肠内营养液时，应考虑肠瘘。护理措施： 持续灌洗，低负压吸引，保持引流通畅； 纠正水、电
16、解质紊乱，加强营养支持； 指导病人正确使用造口袋，保护瘘口周围皮肤。 （4）胰腺或腹腔脓肿：急性胰腺炎病人术后2周出现发热，腹部触及肿块，应检查有无胰腺脓肿或腹腔脓肿的发生。,护理措施,7.心理护理 为病人提供安静舒适的环境，多与病人交流，耐心解答病人的问题，讲解有关疾病知识和必要的治疗、护理措施，帮助病人树立战胜疾病的信心。,护理措施,8.健康教育 减少诱因 治疗胆道疾病、戒酒、预防感染、正确服药以预防复发。 休息与活动 劳逸结合，保持良好心情，避免疲劳和情绪激动。 合理饮食 少量多餐，进食低脂饮食，忌食刺激、辛辣及油腻食物。 控制血糖及血脂 监测血糖及血脂，必要时使用药物控制。 定期复查 出现胰腺假性囊肿、胰腺脓肿、胰瘘等并发症时，及时就诊。,护理措施,Thank you ！,
