《治疗心衰prospect和rethinq研究之后何去何从》由会员分享，可在线阅读，更多相关《治疗心衰prospect和rethinq研究之后何去何从（36页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、CRT治疗心衰 PROSPECT 和RethinQ研究之后何去何从,CRT治疗随机临床试验,应用普通DDD起搏器迈出了起搏治疗 心力衰竭的第一步,1990年Hochleitner等首次提出使用DDD起搏及短AV间期可以改善心功能 从19901998年进行了多项普通DDD起搏治疗心力衰竭的研究，但研究结果存在矛盾 尽管如此，在1998年ACC/AHA根据这些有限的单中心，小规模的资料，在起搏治疗指南中将药物难治性扩张型心肌病CHF的适应证从III类升为IIb类。,Miracle等研究结果使CRT治疗的适应证又迈进一步,1998年2002年，起搏器的工程技术发展经历了从普通DDD起搏器到双室同步起
2、搏器（没有3个连接孔，通过适配器将两支心室电极并联到起搏器的心室插孔），再到真正的三腔起搏器（但还不能程控VV间期）。 根据以Miracle研究结果为代表的多项循证医学证据，2002年ACC/AHA/NASPE心脏起搏器和除颤器指南推荐CHF患者采用起搏治疗成为IIa类指征,新的循证医学结果使CRT治疗心力衰竭的适应证升为I类,2002年后，CRT起搏器实现了能VV间期的程控与设置。 2003年和2004年两项荟萃分析结果的发表，以及2005年具有里程碑意义的CARE-HF研究结果的发表，使CRT治疗心力衰竭的适应证完成了“三级跳” 2005年，欧洲心脏病协会，美国ACC/AHA修订了心力衰竭
3、治疗指南，将CHF治疗心力衰竭的适应证从IIa类升为I类，证据水平 A级。,CRT治疗心力衰竭的适应证逐步拓宽,2007年ESC心脏起搏和再同步化治疗指南 类指征 A级证据此指南还纳入了新的专家共识建议，拓宽适应证：伴有起搏器置入指征的CHF患者 伴有永久性心房颤动的CHF患者IIa类指征 C级证据 2008年ACC/AHA/HRS 心衰指南 最佳药物治疗基础上NYHA心功能级或不必卧床的的心力衰竭患者 符合LVEF35% QRS波时限 120ms 窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT,心脏不同步,心脏不同步是CRT的必要指征和关键靶点 早期CRT通常用于心脏电的不同步（宽QRS） 新的资
4、料显示机械不同步能够预测CHF患者（包括窄QRS波群患者）对CRT的敏感性和特异性有重要价值 目前认为心脏不同步普遍存在于所有类型CHF,心脏不同步 真正临床意义？ 是否具有相同的病理生理机制？ 是否都具有临床意义？ 是否更多只是一种检查结果？,寻找不同步的指标,QRS间期预测CRT近期和远期疗效并不理想 25%30%的宽QRS患者并未获益 更好的识别参数？ 机械不同步与近期和远期CRT获益的相关性更好 采用超声和高级组织多普勒成像技术,更多新的循证医学的研究结果，将会进一步拓宽CRT治疗的适应证？,2008年PROSPECT 研究结果在循环杂志公布 2007年Rethin Q 研究结果在新英
5、格兰杂志发表,目的: 前瞻性，多中心研究设计，旨在评估选定和预先定义的超声心动图基线参数对于预测CRT临床疗效或超声心动图反应的能力。6个月时的一级终点: 临床综合评分 主观和客观的临床状况的评估包括：生存，心脏衰竭住院，心功能分级和病人全球评估评分的改变 改善的定义: 没有恶化（死亡，心衰住院，心功能恶化）和心功能分级和/或病人全面评估评分的改善 左室收缩末期容积 改善的定义: 减少 15%,Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) Trial,Circulation. 2008;117:2608-2616,非同步化的12
6、个预定义的超声测量,标准超声 SPWMD Septal to posterior wall motion delay 室间隔-后壁运动延迟时间 ( 130 ms) IVMD Interventricular mechanical delay 心室间电机械延迟 ( 40 ms) LPEI LV pre-ejection interval ( 140 ms)左室射血前间期 LVFT/RR LV filling time as % of cardiac cycle length (R-R interval) 左室充盈时间占心动周期的比例 (40%) LLWC Left lateral wall co
7、ntraction (any overlap)左侧壁收缩（任何重叠）,组织多普勒影像Ts- (lateral-septal) Time between basal lateral and septal peak左室基部侧壁和间隔收缩达峰时间差 (60 ms)Ts-SD Standard deviation of time to peak systolic velocity 收缩峰速标准偏移时间 ( 32 ms)PVD Peak velocity difference 峰速流速差( 110 ms)DLC Delayed longitudinal contraction 长轴(纵向)收缩延迟 (
8、2 segments)TD Maximum difference in time to peak displacement (median)Ts-peak Maximum in time to peak systolic velocity (median) 中间段快速射血时间Ts-onset Maximum in time to onset of systolic velocity (median) 中间段收缩达峰时间,非同步化的12个预定义的超声测量,所有病人在6个月的一级终点结果, 15% Reduction, 15% Increase,Other,临床复合终点 N = 426,LVESV
9、变化 N = 286,Percent of Patients,改善,没有变化,恶化,一级终点结果选定的超声测量,0.44,0.013,0.27,0.79,P-value,临床复合症反应,% Improved,0.021,0.016,0.33,0.68,P-value,LVESV,% with 15% Reduction, Cut-off Met Cut-off Not Met,1.00,0.005,结 论,结果研究表明没有一个单一的非同步化超声心动图测量能作为选择在CRT治疗中获益的候选病人的指标 目前临床标准包括心电图仍然是选择CRT病人的标准 非同步化是一个复杂的问题，而不是一个单一测量的
10、问题。超声参数可能被认为进一步研究非同步不同部分(inter-, intra-, and A-V dyssynchrony)的有吸引力的候选指标.但全面评估可能是保证,比较CRT和无CRT组的多中心、前瞻性、随机对照的双盲试验 入选患者符合LVEF 35%, NYHA-III, QRS 120 ms，LBBB植入CRT,入选前仍用增强MRI 和标准DTI(间隔和侧壁时间差65ms)作为非同步指标,6个月随访后，TTE证实严重机械非同步且不伴后侧壁瘢痕者CRT治疗有效，非同步的指标改善，LVESV减少，LVEF、6MWT、QOL及NYHA 均得到改善,结 论,在RethinQ 研究中，具有标准的
11、CRT植入指征 (LVEF 35%, NYHA-III)伴窄QRS波群者随机纳入双室起搏组和对照组，6个月后随访结果显示峰值耗氧量并无显著性改善。 目前，CRT仅被推荐用于最佳药物治疗下仍有中、重度心衰NYHA III or IV), LVEF 35%, QRS 时限延长(120 msec) 的患者。,PROSPECT 研究结果显示，69%的病人（426人）的临床复合终点改善，56%的病人（286人）左室收缩末期容积降低=15%。在预测CRT改善临床复合终点疗效方面，12个心超参数差异很大，敏感性范围6到74%，特异性为35% 到91%；在预测CRT减少左室收缩末期容积的疗效方面，敏感性为9%
12、77%，特异性为31%93%。所有参数在预测CRT疗效的ROC曲线下面积（AUC）均0.62。 这些结果提示，任何单一的心超参数均不能评估心脏同步性及预测CRT疗效。 研究还显示，TDI参数及IVMD的测量重复性很差，入选中心与中心实验室的TDI参数的测量误差达50，而IVMD测量误差高则达90。研究者认为，目前还需继续提高心超、TDI在技术方面的可靠性及减少其在结果解释方面的差异，只有这样才可以提高其对CRT疗效的预测能力。,Rethin Q 研究结果显示 CRT治疗组的上述任何一个参数的改善程度均未优于药物治疗组。但在QRS波时限为120-130 ms的亚组中，CRT治疗则能获益研究结论为CRT治疗不能使窄QRS波时限心衰患者获益。但是，研究者也提到，研究结果阴性只是说明目前的TDI技术不足以检测心脏机械不同步。,思考评价QRS时限,上述两个大规模研究结果显示，目前的心超及TDI技术在选择患者行CRT治疗的价值是相当有限的。目前临床上运用的TDI以组织速度定量成像为主，其重复性、可靠性还有待提高。 目前CRT治疗还是仅适合宽QRS时限心衰患者，现在的心超、TDI技术在评价心脏同步性及遴选患者行CRT治疗中的价值还待确认。 如果我们今后能找到更好的揭示心脏机械不同步的方法，CRT治疗也许能使窄QRS波时限心衰患者获益。,
