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1、心血管病合理用药的常 见原则及其误区分析,中国医学科学院 阜外心血管病医院顼志敏Xu Zhimin,药物治疗,PCI,CABG,CHD防治层次,CHD一级预防,CHD二级预防,临床用药的常用原则（1） 明确目标、推行全面达标性治疗,（1）分清楚大、小目标大目标:预后或终点目标 小目标:中间或阶段性目标（2）预后目标应与阶段目标相一致（3）预后目标应高于阶段目标,高血压(脂)治疗四大目标,长期、有效、平稳控制血压(脂)水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证医学改善生活质量,临床用药的常见误区分析 （1）,盲目给药、主次不清（1）不以指南选药，反据教科书、基础研
2、究或个人经验用尚未公认的疗法 （2）缺乏目标与方向，故缺乏临床治疗的准入机制 建议：学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC），不但给临床研究把关，而且还要指导临床规范医疗,药物治疗战略理念,用药模式滞后： 1）套餐模式：195060s2）席餐模式: 197080s3）自助餐模式: 19902000s,临床用药的常用原则（2）科学评估、危险分层、个性化用药,（1）患者诊断的证据是否充足 （2）缺血或坏死性病变，对病人影响： 心功、心电、病情及危险性 （3）各种危险因素及其控制情况 （4）诱因及生活方式。,冠心病诊断,科学评估：形态+功能 病情危险分层：症、征、检查 临床证据 冠脉、心脏形态 循环
3、、机械、电学功能 发病危险因素 社会、心理因素 治疗决策：循证肯定, 效益 / 风险 效益 / 价格,临床用药的常见误区分析 （2）,依据不足、滥用药物（1）诊断不正确 （2）病情评估不准确 （3）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用已不多用的 老药 （4）用药的针对性不强,规范医疗、避免误区(2): 问题太多：,1、ECG ST下移、或T倒置：心肌缺血= 冠心病 2、室早、房颤：老人=冠心病，小儿=心肌炎 3、胸闷、胸痛=心绞痛=冠心病 4、不典型症状/无痛性缺血常被忽视,规范医疗、避免误区(2):问题太多：,5、 “心肌酶”只要升高：心梗？不动态测：CK-MB, TnT,TnI 6、猝死=心梗
4、 7、心衰、心脏扩大=冠心病 8、重视冠造，轻视功能评价、激发试 验（平板、运动核素） 忽左忽右、误漏惊人！,临床用药的常用原则（3） 合理选择药物的种类效应与个药效应,同类药物的共性：类效应(class effect)不同的个药效应（drug effect）,高血压常用五类药物及其配方： RAS拮抗剂：ACEI(普利) ARB(沙坦) 钙拮抗剂： CCB(地平等) 利尿剂 (噻嗪等) Beta阻滞剂： BB(洛尔等),2007ESC/ESH指南推荐联合: 噻嗪类利尿剂与ACEI， 噻嗪类利尿剂与ARB， 钙拮抗剂与ACEI， 钙拮抗剂与ARB， 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂， - 受体阻滞剂与二氢
5、吡啶类钙拮抗剂。,临床用药的常见误区分析 （3）,片面用药、配伍不当，效率低下如，高血压、高血脂、高血糖： （1）只使中间指标达标，如血脂、血糖、血压； （2）忘记最高目标为延长生命、改善生活质量； （3）未有效保护靶器官，并贯穿用药的全过程。应该： 选药合适、使用及时、剂量适当、一药多效,举例：用药配伍不当,病例摘要：男，56岁，职员。高血压15年，最高血压200/120 mmHg， 正服用：复方降压片1片，Qd； 硝苯地平（心痛定）10mg, Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg, Bid； 血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90 mmHg范围； 心超示左心室肥厚
6、: IVS及PW均为13 mm， 空腹血糖6.5 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日，大量饮酒。,调整药物治疗： 阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平（络活喜）5 mg, Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服； 3周后血压在120/80mmHg 左右，随访1年平稳。 同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.6 mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。,病例分析与点评：（1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦-最长效的ARB和CCB、疗效24小时、
7、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活PPAR(30%), 改善血糖、脂代谢。近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。,病例分析与点评： （2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。但，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂或ACEI/ARB与氨氯地平合用。前者合用更激活交感神经和/或RAAS系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。,病例分析与点评： （3）血压难控制，故三联用药。请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为2药配伍；而国内的老复方
8、制剂多数4药以上，并且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。因此，一般情况，我们可选最新的、最合适的指南推荐用药，并根据个性化特点配伍出新的复方。,病例分析与点评：（4）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。 阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他BB和 / 或ACEI/ARB的疗效较差。可参考英国高血压协会2006年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？,病例分析与点评： （5）合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或发展。这尤其对中国的高血压患者更重要，据2007 中国血脂指南，高血压+
9、高血脂相当中危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。,病例分析与点评： （6）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到了理想水平。换句话说，对心血管病的中高危人群，应该提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。,临床用药的常用原则（4）选择合适的药物剂量,（1）病人的个体差异 （2）药物的个体化特点 （3）合用药物时，剂量需要调整 （4）有时药物浓度还受食物影响 （5）要避免耐药性 （6）药物代谢时间动力学及其剂型差异,血脂异常的危险分层评估： 动脉粥样硬化性疾病（冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。 极高危: D
10、M+CHD/缺血性脑卒中： 高危: CHD及其等危症：DM, 其他动脉粥样硬化（四肢、 腹主、颈动脉等），多种RF与CHD等危者中危: 3项RF或高血压 低危: 12项RF：包括血脂异常在内,如何监测与评估疗效： 调脂达标（LDL-C）:计数：达标例数（%）、 计量：LDL-C降幅（均值30-40%）。 2. 粥样斑块稳定、减缩或消融？ 3. CVD事件减少。,冠造“粥斑”消退 LDL需下降多少？,LDL-C下降冠脉“粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约50%。 荟萃分析，LDL-C下降%最大、下降后数值最低者，冠脉病变进展最少。 阻止冠脉粥斑进展，LDL-C需下降44%,冠心
11、病患者10年随访研究（冠脉造影）证明：,Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8,合适的用法：稳定：长期维持不稳定：尽早、强化 他汀冲击用法： PCI, CABG, ACS 短期超大剂量,合适的剂量：譬如：阿托伐他汀（立普妥）：小剂量：10mg 常规剂量： 20mg 强化剂量： 40mg,合理配伍： 强强联合、主辅兼顾、取长补短、提高效率科学调药 安全有效、效价合理,药物治疗学核心原则：治疗强度 病情程度相匹配中庸之道，不偏不倚！ 高危强化，低危适度,临床用药的常见误区分析 （4）,用药不连续、调药非动态、未适应病情的快速多变 如心衰或合并
12、严重低氧血症时： （1）若面罩吸氧疗效不佳时，血动学不稳，担心“辅助呼吸增加胸压”，未及时用呼吸机，可能低氧恶化； （2）担心“静脉与口服合用副作叠加”，故在用静脉药“滴定” 时，不合用口服药； （3）平稳后未能个性化摸索方案，未尽快达标，静脉及口服药等环节衔接不好，未能不断调整、平稳过渡，长期维效。,临床用药的常用原则（5） 药物相互作用及其与非物疗法的配合,合理用药原则： （1）疗效应该协同（1+12）或相加 (1+1=2); 至少(1+11) （2）副作用互相抵消或减弱； （3）用药风险与费用不增加； （4）方便，易维持，患者的顺从性好,他汀与胆固醇吸收抑制剂合用：降脂疗效大大提高， 但
13、无大剂量他汀的不良反应风险。,联用他汀药的降脂试验（2007年） 随机、双盲、平行对照试验:,254例 治疗8周 TG水平 200 mg/dl，但500毫克/dl 辛伐他汀（40mg）合用Omega-3 ethyl ester (3g/d)降低TG、VLDL-C较单用有非常显著的差异，长期治疗降低LDL-C有显著性差异。 长期联合用药未发现辛伐他汀与Omega-3脂肪酸的副作用，肝酶无明显改变，血清肌磷酸激酶水平亦无明显改变。,2007中国血脂异常防治指南建议,n-3PUFA制剂为乙酯，高纯度制剂可用于临床 n-3PUFA制剂可用于高甘油三酯血症，降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-
14、C无影响 2-4g/d n-3PUFA时，可使TG下降25%-30% 可与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。与他汀类药物或其他降脂药合用时，无不良的药物相互作用 近来还发现n-3脂肪酸有预防心律失常和猝死的作用,药物治疗学与导管介入PCI,UAP、12小时内STEMI：首选PCI SAP、梗塞区无存活心肌的MI: 药物治疗：COURAGE、OAT试验,临床用药的常见误区分析 （5）,剂量不合适、未体现出个体化的原则个体化倾向较大的药物，用药剂量未因人、因时、因病情变化而异。如，Beta阻滞剂：起始剂量过小或过大，未以适当速度将剂量滴定（titration
15、）至目标量如：CCS-2:IV Beta阻滞剂后口服缓释剂200mg：对前壁AMI有益；RV/下壁AMI有害！应：据病情定起始量，如UAP：正用较大量、中青年患者、心功尚可，急需尽快使血压、心率达标,临床用药的常用原则（6） 药物与非药物密切配合，优势互补,(1）既要掌握适应证，更应避免其禁忌症 (2）药物与其他疗法之间的主、配角地位 随时转换，应抓主要、兼顾一般 (3）综合评价效/险和效/价比值 (4）将指南与病人的具体情况相结合，还应良好沟通和互动，使疗效最大化。 (5）长期坚持以下结合：治疗与预防，药物与非药物，治疗与改善生活方式，生理与心理疗法分工协作，分层防治，防治保康，全面获益,治
16、疗性生活方式改变（TLC） 是调脂的基本和首要措施。TLC实施程序：(1).TLC行6-8周后，已达标/明显改善，继续TLC。否则：a).对膳食治疗再强化。 b).选降LDL-C的植物固醇。增加膳食纤维的摄入：全谷类、水果、蔬菜、各种豆类。(2).TLC再行6-8周后，再次监测血脂，如已达标，继续强化 TLC。不达标，考虑加用药物治疗。(3). 经2个TLC疗程后，如有代谢综合症(MS)，应开始针对MS的TLC。一线治疗:减肥和增加体力活动。(4). 疗效满意后,定期监测。第一年，每4-6月随诊一次，以后每6-12个月一次。药物治疗者，更应经常随访。,冠心病全面治疗理念 -功能性心脏症状学治疗,胸痹= 胸闷不适，心悸，气短，背痛不适，心绞痛，等 冠心病的心绞痛仅占胸痹的1/3左右 中药缓减胸痹疗效肯定，但预后尚待RCT证据！ 辅助、调理、保健等作用,
