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1、从2007年中国心衰指南谈 慢性心力衰竭的规范化治疗,新指南传达了一系列的新观念,1.慢性心衰的主要机制心肌重构,新指南 新观念,2.慢性心衰的阶段划分和防治策略心力衰竭的四个阶段 A：前心衰阶段（pre heart failure） B：前临床阶段（pre clinical heart failure） C：临床阶段 D：难治性心衰：需特殊干预治疗 提供从预防到治疗的全面概念，以及不同阶段的治疗对策,慢性心衰的阶段性防治策略,3.肯定了BNP/NT-proBNP在心衰临床评估中的重要价值；首次在CHF诊治中引入生物学标志物测定方法。,BNP有助于心衰诊断和预后判断 BNP可用于鉴别心源性和肺
2、源性呼吸困难 心衰经治疗，BNP下降提示预后改善BNP100pg/ml不支持心衰诊断 NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高，与BNP具有同样的诊断和预后判断价值,4.慢性心衰的药物治疗 继续肯定利尿剂、ACEI、阻滞剂和地高辛的疗效 推荐应用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）醛固酮受体拮抗剂（螺内酯） 均肯定其改善预后的作用 受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 孰先孰后并不重要 关键在于尽早合用,神经内分泌激素抑制剂联合应用问题 推荐阻滞剂ACEI 黄金搭档 RAAS阻滞剂：三药合用不推荐二药合用：ACEI螺内酯 优于ACEIARB,5.慢性心衰非药物治疗心脏再同步化治疗（CR
3、T）埋藏式心脏除颤复律器（ICD）CRT-D（CRTICD）均具有降低病死率，改善预后作用,指南中推荐的各种药物及其 对慢性心力衰竭的疗效,指南中推荐的各种药物及其 对慢性心力衰竭的疗效,慢性心衰治疗药物的评价,药物治疗的5个步骤,第一步 应用利尿剂只要有液体潴留征象，利尿剂须最早应用缓解症状快，只需数小时或数天 液体潴留不消除，ACEI和受体阻滞剂疗效差，不安全,第二步 尽早加用ACEI或受体阻滞剂 两药均能降低病死率，改善预后早使用，早受益 敦先孰后，均可以 ，可因人和病情作出选择 从先加ACEI到不强调加用先后次序,原因：1.CIBIS试验2.受体阻滞剂可防止心源性猝死3.心衰早期交感神
4、经激活在先,第三步 ACEI和受体阻滞剂合用两者有协同作用，合用受益更大尽早合用，先用的药无须达到目标剂量或最大耐受剂量,第四步 再加用地高辛或螺内酯加用哪一种药，可酌情选择 建议：心功能级者加用地高辛心功能或级者加用螺内酯,第五步 可能需要加用地高辛和螺内酯，并采用其他特殊干预仅适用于重度和顽固难治性心衰 多种药物合用不良反应增多，须密切观察,慢性心力衰竭的治疗步骤,新指南主要内容,药物的应用,利 尿 剂,在心衰治疗中的地位1. 开始应用后数天即可消除液体潴留,2.合用应用利尿剂是其他治疗心衰药物成功关键之一3.心衰标准治疗必不可缺少的组成部分,利尿剂的临床应用（一）,1.适应证：所有心衰（
5、I类、A级）伴现有或曾有液体潴留的患者 2.必需最早应用 3.利尿剂应与ACEI、受体阻滞剂合用（ I类、B级）,利尿剂的临床应用（二）,4.首选襻利尿剂，轻度液体潴留适用噻嗪类 从小剂量开始 病情控制后以最小剂量长期维持 氢氯噻嗪100mg/d达最大效应 呋塞米剂量不受限制（I类、B级）,6.利尿过程出现低血压和氮质血症的评估,利尿剂的临床应用（四）,利尿剂抵抗 临床表现：液体潴留伴心衰症状恶化 处理对策: 1.呋塞米40mg静注，继以1040mg/h静滴 2.合用2种剂尿剂 3.短期应用小剂量增加肾血液药物多巴胺100250g/min,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,ACEI循证医学证
6、据（一） 1.Garg等32项临床试验荟萃分析ACEI 3870例、安慰剂对照组3235例 结果:ACEI显著改善预后总死亡23%（P0.01）死亡或住院率35%（ P0.01 ）左室功能不全的无症状者较少发至：症状性心衰因心衰恶化而住院,ACEI循证医学证据（二） 5项大型随机对照临床试验（12763例）荟萃分析结果ACEI使有症状心衰患者死亡率 因心衰住院 再梗死率 其效益独立于年龄、性别、左室功能 状况以及基线是否使用利尿剂、阿司匹 林、受体阻滞剂,ACEI临床应用（一）,1.全部慢性心衰患者必须应用，包括阶段B和无症状，以及LVEF40%45%者，终身应用 2.ACEI和受体阻滞剂合用
7、有协同作用,ACEI临床应用（三）,4.剂量：从小剂量开始，逐渐递增，直至目 标剂量或最大耐受剂量,ACEI临床应用（四）,5.应用过程的监测：(1) 起始治疗后12周测血压、血钾、肾功能肌酐增高30%为预期反应肌酐增高30%50%为异常反应，停药或减量 (2) 不要加用钾盐或保钾利尿剂 (3) 并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即加用襻利尿剂 (4) 血钾5.5mmol/L，停用ACEI,受体阻滞剂:作用机制,短期应用明显抑制心功能 长期（3个月）应用一致改善心功能延缓或逆转心肌重构 证实：具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”,受体阻滞剂循证医学证据,荟萃分析：20个随机对照临床
8、试验， 2万例慢性心衰患者结果：改善临床状况和左室功能降低死亡率和住院率独特之处: 显著降低猝死率41%44%一致性益处：不同年龄、性别、心功能分级、LVEF、缺血或非缺血病因、伴或不伴糖尿病,受体阻滞剂临床应用（一）,1. 适应证： （1）所有慢性收缩性心衰、NYHA、级，以及阶段B、无症状心衰，或NYHA级（LVEF40%）患者均需终身应用 NYHA级病情稳定者，在专科医师指导下应用 （2）起始应用前需无明显液体潴留，利尿剂维持在合适剂量 （3）应在利尿剂和ACEI基础上加用受体阻滞剂,受体阻滞剂临床应用（二）,2. 推荐应用的药物：琥珀酸美托洛尔、比索 洛尔、卡维地洛、酒石酸美托洛尔平片
9、 3. 应用方法：从极小剂量开始，每24周剂量加倍,受体阻滞剂临床应用（三）,4.心率监测：清晨静息心率5560次/min为达到目标剂量或最大耐受剂量之征，不宜55次/min，不按治疗反应来确定剂量 5.禁忌证：支气管哮喘、心动过缓 、度以上房室阻滞、有明显液体潴留者暂不用 6.不良反应：低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓和房室阻滞,地 高 辛,地高辛作用机制 1.促进心肌细胞Na-Ca 2 交换，提高细胞内Ca 2水平，产生正性肌力作用 2.副交感传入神经Na/K -ATP酶受抑压力感受器敏感性（左房、左室、主动脉弓等）抑制性传入冲动 CNS下达的交感性 3.肾脏Na/K-ATPase受抑
10、肾脏分泌肾素实际上地高辛也是一种神经内分泌抑制剂,地高辛应用的循证医学证据,1.轻中度心衰用药13个月：改善症状、心功能，提高生活质量和运动耐量；各类患者均可获益 2.停用地高辛血流动力学和临床状况恶化（PROVED试验、RADIANCE试验） 3.DIG试验：NYHA、级患者，25年。结果：总死亡率影响为中性 因此：主要益处是减轻症状和临床状况，不影响生存率,地高辛的临床应用（二）,2.应用方法：维持量法，0.25mg/d。年龄70岁，或肾功能者：0.125mg qd或qod 3.禁忌证：窦房阻滞、二度或高度房室阻滞、有进行性心肌缺血者慎用：与抑制传导系统药物合用，如胺碘酮、受体阻滞剂 4.
11、安全性：地高辛是安全的，耐受良好,醛固酮受体拮抗剂,临床应用 1.适应证：中、重度心衰、NYHA、级，或AMI后并发心衰，且LVEF40%患者 2.用法：螺内酯起始量10mg/d；最大量20mg/d，可隔日给予 3.一旦开始应用，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量 4.主要不良反应：高血钾、肾功能异常、男性乳房发育,血管紧张素受体拮抗剂 （ARB） 临床应用（一）,1. 适应证阶段A：预防心衰发生阶段B：(1)MI后LVEF低但无症状患者，不能耐受ACEI，可代替ACEI作为一线药物应用(2)高血压伴心肌肥厚(3)LVEF、无症状，又不耐受ACEI,ARB临床应用（二）,阶段C：(1)ARB可代替ACEI用于不耐受ACEI的LVEF低下者（减低死亡和并发症，I类，A级）( 2)常规治疗后心衰症状持续者可加用ARB,治疗慢性心衰 ARB剂量,*已有一些试验证实可降低死亡率和病残率,谢谢!,
