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1、,低血糖的可能诱因和预防对策,.,低血糖的治疗,糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品，以便及时食用。糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dl），即需要补充葡萄糖或含糖食物。严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护：,.,.,.,.,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,1型糖尿病有发生DKA的倾向，2型糖尿病亦可发生 常见的诱因 急性感染 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 饮食不当 胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死 创伤、手术、妊娠、分娩 精神刺激等,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,.,.,治疗方案（1）,对单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失 胰岛素： 小剂量胰岛素
2、静脉滴注 0.1U/(kgh)起始，如在第一个小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍 每12 h测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量 当血糖降至13.9 mmol/L时，胰岛素剂量减至0.050.10U/(kgh) 2. 补液： 补液速度应先快后慢 根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度 患者清醒后鼓励饮水,.,3.纠正电解质紊乱和酸中毒： 开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于5.5 mmol/L即可静脉补钾 治疗前已有低钾血症，尿量40 ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾 严重低钾血症（3.0 mmol/L）时应立即补钾 血pH
3、在7.0时应适当补碱，直到上升至7.0以上,治疗方案（2）,4. 去除诱因和治疗并发症 休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等 5. 预防 保持良好的血糖控制 预防和及时治疗感染及其他诱因 加强糖尿病教育 增强糖尿病患者和家属对DKA的认识,治疗方案（3）,.,.,高血糖高渗透压综合征（HHS）,多见于老年2型糖尿病患者 以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征 死亡率为DKA的10倍以上,.,心血管病变筛查,.,危险因素的控制,高血压 血脂异常 抗血小板治疗,糖尿病的特殊情况,.,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 儿童和青少年糖尿病 老年糖尿病 围手术期糖
4、尿病管理 糖尿病与感染 糖皮质激素与糖尿病 抑郁症 精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠,.,.,妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠,有高度糖尿病危险的妊娠妇女尽早监测血糖 有妊娠糖尿病、巨大儿分娩史，肥胖，多囊卵巢综合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖阳性者 无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者,妊娠糖尿病的筛查,所有妊娠妇女 24-28周采用一步法或两步法测血糖,.,妊娠糖尿病,.,2个以上时间点高于上述标准可确定诊断,妊娠糖尿病的分级,.,.,计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备,计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前的准备,血糖控制标准 FBG
5、 3.96.5mmol/L PBG 8.5mmol/L HbA1c 用胰岛素治疗者 7.0% 在避免低血糖的情况下尽量 6.5%停用ACEI和ARB改为甲基多巴或钙拮抗剂停用他汀类及贝特类调脂药物,.,妊娠期间糖尿病的管理,.,.,妊娠期间糖尿病的管理,.,分娩后糖尿病的管理,.,糖尿病合并妊娠时的特殊问题,.,儿童和青少年糖尿病,儿童及青少年糖尿病仍以1型为主 2型糖尿病表现出明显的上升趋势，尤其是肥胖儿童 分型困难的患儿 貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能 有条件者应进一步测定胰岛细胞自身抗体和C肽释放水平 需要对治疗方法和疗效进行一段时间随访,.,降糖药物,药物
6、的选择及应用基本上与成年人相同 口服降血糖药物的疗效和安全性都未在儿童进行过全面的评估 FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童 用药应体现个体化 在多数情况下，特别对于超重或肥胖的患儿，二甲双胍作为首选药物 胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病相同,老年糖尿病,.,.,老年糖尿病的并发症,老年糖尿病治疗的注意事项,治疗原则与一般成人糖尿病相似 减少其心脑血管风险和事件（降压、调脂、抗血小板）的治疗非常重要 口服降糖药物选择 伴有心、肾、肝、肺功能不全者，应注意口服降糖药的适应证和禁忌证 血糖控制目标个体化，治疗重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖老年人是糖尿病的高危人群，预防是关键。老
7、年人保持健康生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础。,.,糖尿病与感染,糖尿病容易并发各种感染 感染可诱发糖尿病急性并发症，也是糖尿病的重要死因之一,.,.,感染类型,.,合并感染的防治,.,糖皮质激素与糖尿病,血糖升高是糖皮质激素治疗的常见并发症 长期应用或单次应用糖皮质激素均可以促发或加重糖尿病 通常是剂量和时间依赖性的 停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态 如果用药时间过长，则可能会导致永久性血糖增高 非糖尿病患者使用大剂量糖皮质激素治疗时应监测血糖至少48h，根据血糖情况及时给予胰岛素,糖皮质激素与糖尿病,糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖和HbA1c 典型的血
8、糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖 在使用糖皮质激素的同时，应加强降糖治疗，并随糖皮质激素剂量的改变而调整 胰岛素治疗常作为首选,.,.,抑郁症,糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于非糖尿病人群 抑郁、焦虑等负性情绪可加重糖尿病的病情 某些抗抑郁药可能对血糖控制不利(利眠宁、洛沙平、阿莫沙平、酚噻嗪、氯氮平、米安色林等) 抑郁、焦虑、饮食失调、认知障碍等应作为患者心理评估及治疗的重要方面,.,精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,精神分裂症患者比普通人群罹患代谢综合征的风险更大 治疗精神异常的某些药物有诱发或加重糖尿病的不良后果，并且有增加心血管疾病的危险 治疗HIV/AIDS的高活性抗逆
9、转录酶病毒药物可导致血脂异常和胰岛素抵抗,糖尿病的管理,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 儿童和青少年糖尿病 老年糖尿病 围手术期糖尿病管理 糖尿病与感染 糖皮质激素与糖尿病 抑郁症 精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,.,.,糖尿病治疗基本原则,初诊和随诊简要方案,初诊,.,.,糖尿病初诊评估内容（1）,糖尿病初诊评估内容（2）,.,糖尿病初诊评估内容（3）,.,.,制定初诊治疗方案,确定个体化的血糖控制的最初目标 帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标 建议患者戒烟、限酒 处方合理的降糖药物并指导药物的使用 教育患者进行自我血糖监测 告诉患者下次随诊的时间及注意事项,.,随 诊,
10、查看患者血糖记录手册，分析化验结果 讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用 确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案 对于血糖控制平稳并达标的患者建议HbA1c每年测定2次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议HbA1c每季度测定1次 对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用,临床监测方案,.,血糖监测,.,.,血糖自我监测时间点,.,血糖自我监测方案,当血糖水平很高时应首先监测空腹血糖 在空腹血糖已获良好控制但HbA1c仍不达标者，可检 测餐后血糖来指导针对餐后高血糖的治疗,使用基础胰岛素的患者：监测空腹血糖并根
11、据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量 使用预混胰岛素者：监测空腹和晚餐前血糖并根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量和根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量 使用餐时胰岛素者：监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量,使用胰岛素治疗者,.,中国2型糖尿病的控制目标,.,糖尿病临床病例,.,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠 儿童和青少年糖尿病 老年糖尿病 围手术期糖尿病管理 糖尿病与感染 糖皮质激素与糖尿病 抑郁症 精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,.,病例1,李某，男，45岁。因“口干、多饮、多尿3年” 就诊。患者3年前无明显诱因下出现口干、多饮、多尿伴体重减轻，在当地医院测空
12、腹血糖13.5mmol/L，诊断为2型糖尿病，予以格列吡嗪控释片5mg qd治疗。平素空腹血糖控制在8-9mmol/L左右，餐后2h血糖控制在11mmol/L左右，近半年患者血糖不稳定，空腹血糖最高达11.2mmol/L，在当地医院予以增加 “格列吡嗪控释片至10mg qd” ，效果不明显，查HbA1c 8。,.,体格检查,体型偏胖，体重71kg，身髙164cm，腰围 95cm，BMI 26.4。血压130/75mmHg，神清，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界正常，心率84次/分，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。,.,实验室资料,空腹血糖8.7mmol/L，餐
13、后2h血糖10.2mmol/L， HbA1c 8.0 ；空腹胰岛素19.2 uIU/ml，餐后2小时胰岛素74.5 uIU/ml 。 生化：肝、肾功能正常。血TG 2.58mmol/L，LDL-c 2.72mmol/L。 尿微量白蛋白/肌酐 1.8mg/mmoL。 眼底：未见视网膜病变。 血管超声：颈部动脉、下肢动脉未见明显斑块。,.,医嘱,控制饮食、体育锻炼、减重 药物： 格列吡嗪控释片10mg qd 二甲双胍0.5 bid 吡咯列酮15mg qd,.,3个月后随访,空腹血糖6.5mmol/L 餐后2h血糖7.8mmol/L HbA1c 7.1 体重66kg TG：1.6mmol/L， LD
14、L-c 2.34mmol/L。 肝肾功能：正常,.,6个月后的随访,患者空腹血糖6.1mmol/L 患者餐后2h血糖7.2mmol/L HbA1c 6.4 体重63kg TG：1.5mmol/L， LDL-c 2.10mmol/L。 肝肾功能：正常,.,病例2,患者张某，男性，69岁。糖尿病史23年，起病为偶然检查发现血糖升高，无明显的”三多一少”症状，平时饮食不大控制，服药不规则，曾用过达美康、二甲双胍等药，血糖监测少，偶测空腹血糖一般都在10mmol/L以上。1年来开始出现下肢浮肿。有高血压病史10多年，服药也不规则，血压不常测。母亲也患有糖尿病。查体：身高178cm，体重75Kg，BMI
15、 24.6，血压 170/95mmHg。心律齐，两肺无罗音，腹部无殊，双下肢胫前凹陷性浮肿，双足背动脉搏动弱。,实验室资料,尿常规：蛋白+；24小时尿蛋白0.84g。 空腹血糖14.5mmol/L、 餐后2小时血糖19.2mmol/L， HbA1c 11.4 ；空腹胰岛素3.1 uIU/ml，餐后2小时胰岛素11.2 uIU/ml 。 血肌酐152.6umol/L(正常44.2-133)，尿素氮9.49mmol/L(正常2.85-7.14)。,.,医嘱,.,优质低蛋白、低盐饮食 积极控制血压：络活喜+安博诺 降糖：选用胰岛素为主。起始：诺和灵30R 早16U晚14U餐前半小时注射，每周测血糖2
16、天调整剂量1次。最后为：诺和灵30R 早24U晚20U，倍欣 0.2mg 早餐前。,患者近况,.,尿蛋白；24小时尿蛋白0.45g。 血肌酐135umol/L(正常44.2-133)。 血糖空腹7.2mmol/L，餐后9.6mmol/L， HbA1c 7.5。BP:130-140/75-85mmHg。,.,病例3,患者男性，45岁，3年前因“口干、多饮”诊断为2型糖尿病。最近10个月治疗：达美康120mg qd+二甲双胍0.5 bid治疗。近期查 HbA1c 8.1%。 查体：身高 174cm，体重 70Kg，BMI 23.1 胰岛功能：,.,医嘱,选用口服药加基础胰岛素方案。起始： 甘精胰岛素 10U 睡前 皮下注射 瑞格列奈 1mg tid 二甲双胍 0.5 bid 根据空腹血糖水平，3-7天调整来得时剂量。空腹血糖稳定后，根据餐后血糖每1-2周调整诺和龙剂量。,
