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1、ICU患者营养支持治疗选择策略,周口市中医院重症医学科 刘洪喜,常见ICU患者的类型及代谢特点 营养不良及营养风险评估 营养治疗的意义 营养治疗途径的选择 肠外营养治疗 肠内营养治疗 营养治疗相关并发症 营养治疗的监测,重症医学与营养支持概念的发展,重症医学 定义 对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科 关键 保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应 目的 维持全身与各器官组织的新陈代谢 手段 营养支持是重要的手段,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),常见ICU患者的类型及其代谢特点,危重病患者大多存在蛋白质-能量营养
2、不良的风险。机体对疾病打击（创伤、烧伤、损伤、炎症反应）的反应包括能量消耗增加（高代谢）、反调节激素（胰高血糖素、糖皮质激素、儿茶酚胺）、炎症介质（细胞因子、急性期蛋白）和其他激素调节物质（如血管加压素）的分泌增加。1.由于水的潴留和血管通透性增加发生体液转移和水肿2.肝糖原分解增加，糖异生以及外周组织胰岛素抵抗导致高血糖。3.应激状态下，骨骼肌蛋白优先用于糖异生4.脂肪分解增加（脂肪成为主要能量来源）,常见ICU患者的类型及其代谢特点,患 者 类 型,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),营养不良的分类 1.与饥饿相关的营养不良：饥饿是慢性疾病过程且不伴有炎症 2.与慢性
3、疾病相关的营养不良：疾病导致的慢性炎症反应，程度为轻到中度 3.与创伤或急性疾病相关的营养不良：炎症反应为急性的，程度为重度,营养风险筛查与评估,营养风险筛查 欧洲肠外肠内营养协会制定的营养风险筛查表（NRS-2002） 目的：筛查住院患者是否存在营养不良及监测营养不良发展的风险 4个方面来评定患者是否处于营养风险及程度，是否需要进行营养支持治疗以及预后如何；易用实用，通过床旁问诊和简便人体测量即可评定；同时，将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。 原发疾病对营养状态影响的严重程度；今期内（1-3月）体重的变化；今1周饮食摄入量的变化；体重指数（身高、体重）。,营养风险
4、筛查与评估,第一步：首次营养监测。 1.BMI4-5mmol/L时不推荐使用脂肪乳 合并重症胰腺炎，高脂血症，动脉粥样硬化患者慎用 老年患者，应降低脂肪的补充量， 0.51.0g/kgd，每周补充一次脂肪乳即可达到防止必需氨基酸缺乏的目的。,（3）氨基酸/蛋白质 蛋白质来源常为乳清蛋白、酪蛋白和大豆蛋白，蛋白质的组成中，氮的含量相对恒定，约占16%，每克氮含有6.25g蛋白质。 每克蛋白质提供4千卡热量。 推荐剂量：重症病人蛋白质补充量从1.2-2.5g/kg.d开始， 肠外营养液中，氨基酸常用剂量0.81.2g/（kgd），在疾病恢复阶段，可达到12g/（kgd）。 非蛋白热卡氨基酸氮（热：
5、氮比）一般控制在150200Kcal1g氮；高应激状况或高蛋白质需要时（肝肾功能正常），可达到1001。 制剂选择尽可能选用含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，支链氨基酸应用于肝功能障碍患者。,机体每日所需蛋白质 机体情况 每日需要量 非应激 0.8g/kg 应激 1.0-1.5 危重患者 1.2-1.5 肾衰、无应激、无透析0.6-0.8 肾衰、应激、无透析 0.8-1.0 血液透析 1.2-1.4 腹膜透析 1.2-1.5,（4）水、电解质：推荐剂量因个体而异，须根据不同临床条件调整。包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。成人生理需要量20002500ml/d。电解质应每天供给，推荐
6、需要量见表1。目前已有商品化磷制剂，推荐剂量为1支/d。,（5）维生素 肠外营养时须补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9水溶性维生素 常用剂量为商品化复合制剂1支。 目前不推荐常规增加维生素的供给量。,（7）微量元素 推荐摄入量：（表3） 常用剂量为商品化复合制剂1支。 目前不推荐常规增加微量元素的供给量。,谷氨酰胺：为条件必需氨基酸，处于应激/高代谢状态的患者缺乏。谷氨酰胺是肠上皮细胞和T淋巴细胞的主要营养底物，能够保护消化道黏膜完整性和免疫系统。 增强免疫细胞功能，不增加促炎因子的产生，促进肌肉蛋白的合成，改善氮平衡，避免肠粘膜细胞的萎缩，保护肠粘膜屏障，少感染并发症,中国重症加强治
7、疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),-3多不饱和脂肪酸，鱼油，-3脂肪酸能够防止花生四烯酸代谢形成促炎因子,精氨酸：应激状态下是条件必需氨基酸，在氮代谢和一氧化氮合成中起重要作用，补充精氨酸能减少感染，缩短住院时间忽然机械通气时间，但对病死率的影响不确定。,肠外营养支持治疗时，各种营养素应同时进入体内，应在无菌条件下配制成全静脉营养混合液后持续匀速输注。营养物质能更好的利用吸收，减少代谢性并发症（高血糖、电解质紊乱）；降低液体渗透压，减少对静脉的刺激，减少管道的链接和输液瓶的更换操作，降低感染发生的几率。,TPN配方的计算,1.确定每天拟补充的总能量、总氮量及总入水量 2.计算糖和脂肪
8、的需要量 3. 计算蛋白质的需要量，选择合适的氨基酸液，根据总氮量，确定其用量 4.确定电解质、维生素、微量元素的用量,总热量需要量的计算 方法一、按照基础能量消耗计算 总热卡需求量：总热卡=BEEx活动系数x应激系数 首先根据Harris-Benedict（HB方程式）计算出每天的基础能量消耗，变量为性别、体重（kg）、身高（cm）和年龄（岁）。 男性:BEE（Kcal/d）=66.47+13.75x体重+5.0x身高-6.67x年龄 女性：BEE（Kcal/d）=66.51+9.56x体重+1.85x身高-4.67x年龄,然后，根据活动量和应激情况估算热卡需要量 1.活动系数（AF）：卧床患者活动系数为1.2；非卧床患者为1.3 2.应激系数（SF）： 一般性手术、无并发症患者，应激系数为1.1.； 恶性肿瘤患者，应激系数1.1.-1.30； 骨折患者，应激系数为1.35； 烧伤患者。应激系数为1.20-2.00； 脓毒症、MODS、ARDS等患者，应激系数为1.60-1.80.,方法二：按照实际情况计算 估算热卡需求量：多数患者热卡需求量在25-30Kcal/kg.d，高代谢状态30-35Kcal/kg.d，镇静状态的患者能量需求减少20%. 肥胖病人，所需热量根据理想体重计算；非肥胖病人，所需热量根据实际体重计算。,
