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1、2018/9/29,第 8章 神 经 症,2018/9/29,第一节 概 述,神经症(neurosis)的描述性定义 神经症是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，病人觉察到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。,许又新，神经症2，21页,3.作为一种精神障碍，神经症妨碍着病人的心理功能或社会功能,1.意识的心理冲突,2.持久性,4.没有任何器质性病变作为基础,5.精神痛苦,2018/9/29,一、流行病学,各类神经症患病率（）城市 农村 总患病率 神经衰弱 14.02 12.05 13.03 癔 症 2.09 5.00 3.55 焦虑症
2、 1.49 1.47 1.48 恐惧症 0.60 0.59 0.59 强迫症 0.30 0.29 0.30 疑病症 0.30 0 0.15,2018/9/29,二、神经症的共同特征,（一）起病常与心理社会因素有关 （二）患者病前常有一定的易患素质和人格基础 （三）症状没有相应的器质性病变为基础 （四）一般自知力完整，有求治要求 （五）一般没有明显或持续的精神病性症状 （六）社会功能相对完好,与神经症相关的应激因素特点 强度不大，但数量多，反复发生 主要是引起内心冲突的应激事件 理念上知道怎样处理，不能付诸行动 更多的应激来源于内在的心理欲求不满足,2018/9/29,三、神经症的分类,ICD1
3、0 F40F48神经症性、应激相关的及躯体形式障碍： 恐怖性焦虑障碍 其它焦虑障碍 强迫性障碍 严重应激反应，及适应障碍 分离转换性障碍 躯体形式障碍 其它神经症性障碍,2018/9/29,DSM 焦虑障碍 躯体型精神障碍 人为性精神障碍 分离性精神障碍 他们取消了神经衰弱，但有一大批此类患者的诊断归属立即成了问题，于是另取一个“慢性疲劳综合症”的病名。,2018/9/29,CCMD-3将神经症分为 （1）恐惧症 （2）焦虑症 （3）强迫症 （4）躯体形式障碍 （5）神经衰弱 （6）其他或待分类的神经症 现已将抑郁性神经症合并在心境障碍之中。 还有人主张把“癔症”也划分出来，至于划到哪里，暂无
4、归宿。,2018/9/29,CCMD-3关于神经症的诊断标准： 1、症状标准：至少有下列一项： （1）恐惧 （2）强迫症状 （3）惊恐发作 （4）焦虑 2、严重标准： 3、病程标准： 符合症状标准至少3个月，惊恐障碍另有规定 4、排除标准：,（5）躯体形式症状 （6）躯体化症状 （7）疑病症状 （8）神经衰弱症状,2018/9/29,五、神经症的治疗,药物治疗 心理治疗 简易心理自我调节 经典心理治疗 物理治疗,2018/9/29,第 二节,分离（转换）性障碍,2018/9/29,第一节 概述,分离（转换）性障碍：又称癔症、歇斯底里症 分离：是指过去经历与当今环境和自我身份的认识完全或部分不相
5、符。 转换：是指相对重大的精神刺激引起的情绪反应，紧接着出现躯体症状，一旦躯体症状出现后情绪反应便消失或褪色，这时的躯体症状。 由于明显的精神（心理）因素诱发，如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等作用于易感个体引起的一组病症。,2018/9/29,第一节 概述,分离（转换）性障碍： 一般发病较急，缺乏相应的器质性基础。 症状具有做作、夸大或富有情感色彩等特点，有时可由暗示诱发，也可由暗示而消失，有反复发作的倾向。,2018/9/29,暗示性： 个体所具备的接受暗示的能力，受到年龄、性别和个性特征等因素的影响。 暗示和自我暗示： 在一定的环境下，处在一定的情感气氛中,个体对外来
6、的影响无条件接受的情况称为“暗示” 而对于来自自己的影响无条件接受的情况称为“自我暗示”。,2018/9/29,本症多于青壮年期发病，首发年龄以2030岁最多，起病突然，可有多次发作，尤多见于女性。 多数学者认为文化落后地区发病率高。 国外报道一般人口中患病率女性为3-6，国内流行学调查资料中，各地报道的差异很大，约占神经精神科门、急诊总数5%10%。 近年来，癔症发病率有减少趋势。,一、流行病学,2018/9/29,二、病因及发病机制,（一）病因学 正常状态的分离是一种用于处理重大精神创伤的适应性防御。目的是减缓或防止精神功能被创伤压垮。 在分离性障碍中，这种实施有意识的、有选择性控制的能力
7、被认为是受到损害。 一般认为童年的创伤性体验是成年后发生分离（转换）性障碍的重要原因。 精神因素是否引起发病，引发何种类型发作，与患者的生理心理素质有关（人格素质）。,2018/9/29,二、病因及发病机制,病理性分离的病因基础有以下说法 1.心理学理论 Janet推断具有素质性的“心理性不足”，致使他们面临恐惧性经历时有分离的倾向。 分离（Janet 1889年提出）：意识中的部分观念和认知过程从意识的主流分离出去，转变为精神症状，如遗忘、意识障碍、神游等。 弗氏认为分离的作用在于把令人痛苦的情感和思想从意识中排除掉。,2018/9/29,1.心理学理论,转换（弗洛伊德1894年提出）：压抑
8、的精神能量转化为躯体症状，原发和继发双重获益（回避内心冲突和现实）。病人的特点是通常对躯体功能障碍持漠不关心的态度。,“原发性获益”：患者无意识地以疾病的方式来寻求得到精神上的补偿的情况 “继发性获益”：无意识地以疾病的方式寻求获得 实际利益的情况,2018/9/29,3.心理社会因素 一般多由急性精神创伤性刺激引起，亦可由持久的难以解决的人际矛盾或内心痛苦引起。尤其是气愤与悲哀不能发泄时，常导致疾病的突然发生。 一般说来，精神症状常常由明显而强烈的情感因素引起，躯体症状多由暗示或自我暗示引起，首次发病的精神因素常决定以后发病形式、症状特点、病程和转归。,2018/9/29,4.生物学因素,（
9、1）遗传因素 国外资料表明癔症患者的近亲中本症发生率为1.7%7.3%，较一般居民高。 女患一极亲属中发生率为20%。 我国福建地区报导患者具有阳性家族史者占24%。 提示遗传因素对部分患者来说比精神因素更为重要。,2018/9/29,（2）人格类型：癔症人格的特征： 1）情感性：情感容易走向极端；以自身的感受作为判断是非的重要标准 2）暗示性： 容易接受外界和自身的影响 3）自我中心性： 在群体中总是希望成为注意的中心；在群体中总希望以自己的意志为意志 4）表演性： 善于或“渴望”显示自己，在患者中表现为对自己主观痛苦和症状的夸大。 5）幻想性： 富于幻想，有时可以将幻想的内容与显示混淆,2
10、018/9/29,（二）发病机制,巴甫洛夫学派从高级神经活动病理生理学观点出发，认为癔症患者的高级神经活动（特别是第二信号系统）的弱化，使受其调节和控制的第一信号系统与皮质部位的活动相对增强或脱抑制，是癔症症状发生的病理生理基础。 “反射”说学派认为癔症症状本质是一类神经系统原始的、本能的反应、这种反应可因继发性得益而强化，或因条件反射性联系而习惯化，成为主动化反应。,2018/9/29,（二）发病机制,1.分离（转换）性障碍是一种原始的应激现象 2.分离（转换）性障碍是一种有目的的反应 3.神经认知理论 4.分离与创伤的关系,2018/9/29,第二节 临床表现,（一）癔症性精神障碍：又称分
11、离性障碍 1、意识障碍：周围环境和自我意识障碍 朦胧状态：突然出现意识范围缩小，与外界能作部份接触和对答，说话内容简单，常反映与病因有关的内心体验。 双重人格或鬼神附体，可有明显生动的幻视、幻觉，情感丰富而逼真。,2018/9/29,恐惧症,2018/9/29,Carl Westphal （1871年）首创agoraphobia一词，此后恐惧症成为神经症的一个亚型,卡尔,2018/9/29,第二节 恐惧症,恐惧症(phobia)： 是一种以过分和不合理地惧怕外界客体、处境或与人际交往为主要特征的神经症。 患者明知没有必要，明知是过分的、不合理的，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦
12、虑和自主神经症状。 患者极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受，因而影响其正常活动。,2018/9/29,基本特征,1.恐惧的对象存在于客观环境中 2.焦虑、恐惧情绪是指向特定的对象的（与焦虑鉴别点） 3.焦虑、恐惧的程度与现实威胁不相符合 4.回避是缓解焦虑、恐惧的主要方式 5.患者能够认识到恐惧的不合理性，但又不能控制,2018/9/29,（一）心理社会因素,1.心理素质因素（性格特征） 病前性格偏向于幼稚、胆小、害羞、依赖性强和内向。 在发病中常起着更为重要的作用。 例如某人遇到车祸，就对乘车产生恐惧。可能是在焦虑的背景上恰巧出现了某一情境，或在某一情景中发生急性焦虑而对之发生恐
13、惧，并固定下来成为恐怖对象。,一、病因与发病机制,2018/9/29,对特殊物体的恐怖可能与父母的教育、环境的影响及亲身经历（如被狗咬过而怕狗）等有关。,2018/9/29,行为主义理论,条件反射和学习机理在本症发生中的作用是较有说服力的解释。 条件反射：Watson 的恐惧症试验（小孩锣和动物）行为治疗：系统脱敏、厌恶疗法、阳性强化法等,J. B. Watson,2018/9/29,（二）生物学因素,1.遗传因素： 2.生化研究 血浆NE水平升高 NE功能失调 3.神经影像,2018/9/29,场所恐惧症,Agoraphobia 广场恐惧症 旷野恐惧症 幽室恐惧症 聚会恐惧症,表现为不敢进入
14、商店、公共汽车、剧院、教室等公共场所和人群聚集的地方，担心在这些场合出现极度的焦虑，因而回避，甚至根本不敢出门，对亲人的依赖突出。恐惧发作时常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状,2018/9/29,单一恐惧症,对某一具体的物体、动物产生不合理的恐惧（多局限于某一特殊对象） 常起始于童年，多数随年龄增长消失。有报道儿童起病者5年以后100%痊愈或明显缓解,特定恐惧症 specific phobia,2018/9/29,社交恐惧症（社交焦虑）,主要表现为在社交场合感到害怕、局促不安、尴尬，怕成为人们耻笑的对象，因而回避社交活动 又称为红脸恐惧、对视恐惧 被迫进入社交场合，即产生严重的焦虑反应 现实检验
15、力存在 发病年龄多为1730岁，男女相近,2018/9/29,社交恐惧症的本质,普通人群中接近2%5%的人一生中的某段时间可能会患此症 常见社会功能损害、慢性疾病 终生患病率为10%13%，12个月的现患率为5 % 8%（US、Canada、German流行病学调查数据） 终生患病率为14.4%（French primary care study）,2018/9/29,社交恐惧症的典型恐惧情境,= 被介绍给别人 = 在被人注视的情况 = 与上级见面 下写字或吃东西 = 与异性开始交谈时 = 公开场合讲话 = 约会 = 上公厕 = 接电话 = 在商店谈价或试穿衣服 = 接待来访者,2018/9/
16、29,社交恐惧症的特点,= 年龄小 = 受教育少 = 就业成功率低 = 社交回避和痛苦分高 = 害怕批评分高 = 被动社交分高 = 焦虑特质分高，抑郁分高,2018/9/29,社交恐惧症的负担,慢性疾病，平均病程20年 自发缓解的可能性小，只有1/4的患者缓解 高教育水平、起病年龄大且不合并其他精神疾病的缓解可能性大一些 起病于青少年期，在社交、教育与职业发展阶段受到影响。由于害怕和回避社交，学习的机会与社会技能锻炼的机会减少，工作/学习能力与社交生活能力下降,2018/9/29,社交恐惧症的负担,未婚独身 文化程度低 社会阶层低，失业者居多 失业率高 功能损害 80%合并酒精滥用和抑郁（？）,
