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1、,神经外科ICU病人鼻饲的管理,神经外科李元君,2,葡萄糖利用受限,脂肪氧化加速,负氮平衡:分解代谢合成代谢,为什么要进行营养支持？,Company Logo,3,4,哪些病人需要营养支持？,5,Diagram,肠内营养 (EN) 通过喂养 管经胃肠 道途径,肠外营养 (PN) 通过外周或 中心静脉 途径,6,Diagram,机械屏障,肠粘膜屏障,化学屏障,生物屏障,免役屏障,7,肠内营养的优点,刺激胃肠激素分泌 预防应激性溃疡,刺激肠蠕动 改善肠道血液灌注 易于消化吸收,保护胃肠 粘膜屏障，减少致病 菌定植和 细菌易位,营养全面， 提高免疫功能预防感染,方法简便，实施安全，价格较低,肠内 营
2、养,8,“If the gut works, use it”Moore.Ann Surg.1992.216:172,营养支持模式,9,何 时 开 始 营养支持？,神经外科昏迷的危重病人,营养支持在整个治疗中亦十分关键。我们认为,其中两点极为重要，一是早期(发病后48-72h) 即给予EN ;二是合理分配不同时期的能量供给,即应激期(发病后7天内) 适量减少葡萄糖的供给,使用呼吸机病人脱机期间应避免过度的热量摄入。本组资料表明,合理的营养支持治疗,既保证了机体所必需的营养物质,还能防治PN治疗所致医源性免疫抑制等并发症的发生,对病人的恢复起到关键性的作用。-万海涛，路红社, 平君.营养支持治疗在
3、神经外科危重病人 中的合理应用.肠外与肠内营养，2003（10）：141-143,10,肠内营养-护理是关键,国内外文献,资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道腹胀、腹泻发生达46%； 误吸和返流的发生率有11.5%； 出现并发症后，不敢再用肠内营养； 护理上增加了一些相关器械的护理工作；,11,肠内营养途径选择,12,鼻 饲 法,13,鼻 饲 技 术,双人核对医嘱 核对腕带信息 评估患者病情 做好解释工作,病人准备用物准备护士准备环境准备,再次核对-正确体位-保护床单位-鼻腔准备-标记胃管-润滑胃管-插入胃管-确认胃管-固定,14,橡胶胃管 不抗酸易腐蚀 易损坏弹性差 管壁厚管腔小 有异味
4、质量重 每周更换,塑料胃管 聚氯乙烯，PVC 管道柔软易曲 长期放置管道变硬 可能含有致癌物 每周更换,硅胶胃管 质地轻管壁薄 弹性好无异味 柔软易曲 对机体刺激性小 管道通明便于观察 3-5周更换,导丝胃管 聚氨酯 细、软、易曲 生物相容性好 耐胃酸腐蚀 管壁薄但很结实 价格较贵 90-180天更换,胃 管 材 质,15,正 确 体 位,为了提高昏迷患者插管的成功率，应在插管前取去枕平卧位，头向后仰，避免胃管误入气管。到胃管插入14-16CM(会厌部)时,再用手托起患者头部,使下颌靠近胸骨柄,以加大咽部通道的弧度，便于管端沿食管后壁滑行，然后徐徐插入所需长度。,16,鼻 腔 准 备,17,标
5、 记 胃 管,鼻尖经耳垂 至剑突的距离,前额发际至 剑突的距离,成 人 45-55CM 婴幼儿 14-18CM 参照胃管上标记,18,标 记 胃 管,胃管全长-CM,上面有-个刻度 第一刻度45CM,表示胃管达贲门 第二刻度55CM,表示胃管进胃体 第三刻度65CM,表示胃管进入幽门 第四刻度75CM,表示胃管进入十二指肠,当胃管插入至55-65 cm时，抽出胃液为碱性，说明胃管前端已达空肠，可使食物返流率明显降低。 HU DM, YANG BY, ZHANG Y. Care to prevent complications of nasal feeding J. Journal of Pra
6、ctical Nursing, 2005, 21(7A):73.Chinese,19,润 滑 胃 管,润滑胃管前端15-20CM正确吗?,咽与食管交界的环状软骨水平处,平气管分叉 水平处,食管通过膈 食管裂孔处,蔡爱敏等研究表明通过改变胃管的润滑长度，大大提高了插管成功率-蔡爱敏.胃管润滑长 度对插胃管的影响.中华现代护理学杂志, 2005(20): 1895-1896,20,插 入 胃 管,动作轻柔,缓慢,注意3个“狭窄”,21,注 意 事 项,恶心、呕吐暂停片刻，作吞咽动作或深呼吸 呛咳、呼吸困难、紫绀提示误入气管立即拔出，休息片刻重插 插入不畅检查胃管是否盘在口中 颅内压增高的患者插胃管
7、可导致颅内压增高,甚至脑疝。因此插胃管前要了解患者颅内压情况,插管时间宜选择在采用降颅压措施后，在生命垂危、生命体征极不稳定时应避免插入胃管。,22,错误的置管位置,Methney, Meert & Clouse. Curr Opin Gastroenterology.2007.23:178-182,23,确 认 胃 管,24,确 认 胃 管,抽抽出胃液 看看胃管的末端是否有气体溢出 听听诊器在胃处听是否有气过水声,传统方法,25,X线透视胃管最准确,是确认胃管是否在胃内的金标准但是难以实施，花费太高 床边检测结合胃内容物的PH值PH5: 可充分证实胃管在胃内，能喂食。6PH5:如 果胃内容物
8、没有可疑，大概能确定在胃里面，但是需要即重复测试几次。PH6: 这时我们要考虑胃管是否在小肠内，特别是是在肺里面。,标准方法,确 认 胃 管,26,固 定 胃 管,妥善固定胃管，可用丝绸胶布在胃管缠绕1 圈再贴在鼻子上，并用标示纸写上置管时间，刻度，防止胃管脱出,27,Diagram,鼻 饲 方 式,鼻饲原则 浓度-从低到高 容量-从少到多：由500ml/d 至1000-1500ml/d 速度-从慢到快：由50ml/h 至80-100ml/h 温度-38-40 C,28,营 养 泵,用于精密控制肠内营养的进液速度，避免进液过快造成患者腹泻或腹涨等不适反映，或进液过慢造成营养管堵塞,利用泵喂食时
9、, 一定要做好鼻饲饮食的醒目标识, 避免与静脉用药相混淆, 每次更换鼻饲液时应严格做好三查七对,29,Click to edit title style,鼻 饲 护 理,营养评估,营养给予,鼻饲 管理,30,营 养 评 估,患者的病情：局部情况，如意识障碍程度，有无吞咽困难等，全身情况如年龄、身高、体重、体格体态等相关因素 患者的皮褶厚度 肱三头肌：左上臂背侧中点2cm处 肩胛下部：左肩胛下角下方2cm处 腹部：距脐左测1cm处 3.患者对奶制品糖原的耐受性 4.患者的现病史：有无糖尿病、肾病及胃肠道疾病等 5.生化检验：血清蛋白质、肝肾功能及氮平衡 ,Company Logo,31,营 养
10、给 予,瑞 代,瑞 能,瑞 素,能全力,百普力,维 沃,瑞 先,33,体 位,监 测,并发症,鼻饲规范,鼻 饲 管 理,Company Logo,34,神经外科重症患者通常体位是抬高床头15-30，此体位正适合鼻饲的要求。但是有文献报道床头抬高30的半卧位是减少返流的最佳体位，有利于减少返流，床头不能摇起可用枕头等垫高。对意识障碍患者抬高床头30-40或半坐卧位，可减少痰液蓄积的发生。鼻饲后应保持床头抬高30-60min，有利于食物消化，促进胃排空，防止体位过低导致食物逆流。实践证明抬高30-40减少返流引起误吸的危险是合理的，是一种简单又经济的方法。-李勤.神经外科ICU 病人鼻饲的管理.
11、中国现代医学杂志， 2010（20） 2862-2864,体 位,35,千万不要忘记哦！,体 位,危重病人在接受鼻饲的时候，上胸部应抬高30-40,36,监 测,胃动力监测通过每4小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。若有胃排空延迟或胃潴留即胃动力障碍。肠动力监测肠鸣音亢进、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。,37,胃潴留（gastric retention）或称胃排空延迟（delayed gastric emptying） 是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出46小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量200ml者，表示有胃潴留存在。 如
12、何处理： 胃内残留量200 ml，维持原速度； 胃内残留量100 ml，增加输注速度20ml/h ； 胃内残留量200 ml，暂停输注，必要时给予胃肠减压及胃动力药； 在早期肠内营养过程中，于每日6AM空腹及每次鼻饲前回抽胃内容物；,胃 潴 留,38,Diagram,并 发 症,胃肠道 并发症,机械性并发症,感染性并发症,代谢性并发症,39,胃肠道并发症-上消化道出血,原因：丘脑- 脑干及自主神经功能障碍, 胃肠血管痉挛、黏膜坏死发生神经源性溃疡引起消化道出血。 诊断：采用大便潜血试验证实 预防和处理： 每次鼻饲前均应抽吸并检查胃内容物的颜色，及时发现； 通知医生应立即遵医嘱给予相应的药物治疗
13、； 密切观察病人生命体征及病情的变化, 并记录； 如果出血量不多时可继续鼻饲, 观察胃液颜色及大便隐血试验； 出血量较大, 出现循环不稳定时, 应立即禁食并行胃肠减压；,40,原因： 灌注过多或使用高渗性混合乳引起 消化不良性腹泻； 灌注环节被污染或胃肠菌群失调而引起感染性腹泻； 流质温度过低，刺激肠蠕动加快引起腹泻； 流质内含有脂肪过多引起脂性腹泻；,胃肠道并发症-腹泻,护理： 严格执行无菌操作规程； 控制营养液的输注速度, 先慢后快； 严格观察并记录粪便的性质颜色量,保留标本送常规检 查或培养评估腹泻原因； 保持皮肤清洁干燥.给予药物治疗并观察疗效；,41,原因:由于患者长期卧床, 肠蠕动
14、减弱, 致使粪便在肠内滞留过久, 水分被过多吸收, 造成粪便干结、坚硬和排便不畅。 处理： 定时应用缓泻药或行开塞露通便，必要时可行少量不保留灌肠； 给予腹部自右向左环形按摩, 用热水袋热敷； 可在流质饮食中加适量膳食纤维；,胃肠道并发症-便秘,机械性并发症-反流与误吸 并发症,原因： 胃管移位、气管切开者吸痰时刺激过大、昏迷病人咳嗽反射减弱或消失等,320 of 360 ICU enterally fed patients had at least one micro aspiration Patients that aspirated gastric contents frequently
15、 had 4x higher incidence of pneumonia,Methney .Crit Care Med.2006;34:1007-1015,43,鼻饲前应确保胃管位置正确, 及时观察有无移位、脱出； 鼻饲时床头抬高30-40, 头偏向健侧； 鼻饲后应保持床头抬高30-60min，避免翻身、拍背、立即吸痰、搬动病人，有利于食物消化，促进胃排空，防止体位过低导致食物逆流； 有气管切开者,鼻饲前可给予吸痰，鼻饲后吸痰时动作轻柔, 吸痰管不宜插入过深；,误吸的处理 并发症,44,机械性并发症-误吸 并发症,神经外科重症患者气管切开后咳嗽反射降低甚至消失，返流现象不易发现。因此，在临床
16、上应密切观察，及时发现，及时处理。最简便的方法就是在吸痰时严密观察痰液的颜色、性质。有报道，测定患者鼻饲1、2 h后口咽及气管分泌物胃蛋白酶含量，其含量为阳性。也可用葡萄糖氧化酶试和血糖仪测定痰中是否含糖，当数值超过11.1mmol/L时为阳性。一旦发现气管内少量返流，可反复用生理盐水，每次5-10ml气套管内注入，2-3min后吸出，以进一步冲洗气管内异物，且刺激患者咳嗽，咳出深部异物，无咳嗽反应的，也可多次冲洗及时吸净。大量返流误吸可造成患者窒息，患者一旦出现呼吸困难等症状时，应立即取右侧卧位，头部放低，吸出气道内的吸入物，并抽尽胃内容物，防止进一步返流。-李勤.神经外科ICU 病人鼻饲的管理. 中国现代医学杂志， 2010（20） 2862-2864,45,机械性并发症-管道堵塞,
