《多发伤骨关节损伤病人的救治和康复课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《多发伤骨关节损伤病人的救治和康复课件（31页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、多发骨关节损伤 病人的救治和康复,沂南县人民医院 蔡建春,现代交通、工业的发展带来了多发骨关节损伤病人的增多，该类病人多伴有其它脏器损伤、合并休克，“救死先于救伤”的理念，使医患双方早期轻视对骨折本身的处理，致使有些骨折丧失最佳治疗机会；多次的骨折手术、巨额的医疗费用、长时间的住院治疗使家庭不堪重负，后期不能令人满意肢体功能使病人精神忧郁，患方早期对救治的感激最终化为对功能恢复的不满。,针对上述情况，自1998年以来，我们提出并积极倡道“抢救生命第一、挽救肢体功能第一”的治疗理念，在积极抗休克、抢救生命的同时，早期完成骨折固定、尽量恢复肢体的完整性，为肢体早期功能康复创造条件，实践中体会到既提
2、高了多发伤病人生命抢救成功率，又最大限度地为肢体早期功能康复创造条件恢复肢体功能，实现了两者的统一。,多发骨关节损伤的概念,从临床骨科角度，将人体分为24部分：头面、胸、骨盆、脊柱各为一个部分，其他如肩包括锁骨及肩胛骨在内、肱骨干、肘、尺桡骨、腕手部、髋、股骨干、膝、胫腓骨及踝足部等皆为双侧，每一侧为一个独立的部分。凡两个或两个以上部位发生骨折者均称多发性骨折。同一部位内多处骨折如多根肋骨骨折、耻骨骨折、坐骨骨折等，或由同一外力机制造成损伤如距小腿关节骨折合并腓骨近端骨折、孟氏骨折、盖氏骨折等，均按单一损伤计算。对脑、肺、腹腔脏器、神经、血管等其他系统损伤，均列为合并伤。,早期救治,保证呼吸道
3、通畅，迅速建立静脉输液通道（中心静脉置管），快速输液、输血维持有效灌注、提升血压 迅速制止活动性大出血。 及时行X光及CT扫描检查，掌握内脏损伤及骨折情况，评估伤情。 制定救治方案：先处理影响生命的合并伤（如血气胸的胸腔闭式引流、颅内血肿的清除、腹内脏器破裂的修补、肝脾破裂的修补、脾切除等）。,早期救治,积极抗休克，在保持血循环稳定的情况下，尽量恢复肢体的完整性和功能。 科学策划骨折治疗方案，及时清创，对多处骨折或开放性骨折主张早期手术内固定，便于术后护理，减少并发症。 抢在病人的严重创伤炎性反应高潮来临之前完成延期处理将很难处理或延期处理将明显影响后期关节功能恢复的骨折固定，否则将出现骨折“
4、丧失治疗机会综合症”。 颈椎的前后路复位减压固定、胸腰椎骨折的后路复位减压椎弓根钉固定。 股骨干骨折的髓内固定和胫骨骨折的支架固定是我们常用骨折固定方法。,早期救治,加强监护和继续基本生命支持，包括维持循环稳定、加强呼吸管理、积极治疗脑水肿、肺水肿、纠正酸中毒、保护肾功能、积极抗感染，有条件者均应住ICU病房。 为确保救治方案的正确实施，须多科协作，必须有一支好的麻醉复苏队伍，由高年资医师组成的胸外科、普通外科、颅脑颌面外科等多学科团队，经验丰富内固定熟练的创伤骨科医生团队， 备C臂X光机的手术室及完备的骨科内固定器械。,老年股骨粗隆间骨折 治疗方案的优化选择,沂南县人民医院 蔡建春,沂南县人
5、民医院,老龄化带来老年股骨转子间骨折病人的增多，老年人骨质疏松、多合并内科疾病致处理颇为棘手。 非手术治疗病人需长期卧床，长期卧床又带来一系列并发症。 现在的文献报道多主张切开复位内固定，患者年龄大、体质差、骨质疏松，内固定把持力差、易失效，手术不当徒增加了并发症的风险，甚至围手术期死亡。 治疗上存在一系列矛盾。,沂南县人民医院,近几年来，我们用全局辨证的观点指导该类复杂骨折的处理，重视临床决策，优化治疗方案选择，加强围手术期处理，极大地提高了老年股骨粗隆间骨折的治疗水平。,沂南县人民医院,重视骨折分型,骨折分型用于指导骨折治疗，制定治疗计划时，准确确定骨折类型十分必要。 现在最广泛应用的是E
6、vans分型 我们近几年常规CT扫描，结合CT分型 明确骨折断端是否有嵌插，为治疗方案选择提供好影像材料。,沂南县人民医院,全身状况评估,伤前活动能力的综合评估老年人活动能力如何是判断心肺功能状态及储备能力的重要指标，通过了解患者的精神状态，劳动和日常生活自理能力获得总体印象。,沂南县人民医院,全身状况评估,伤前疾病评估 高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺心病、糖尿病等是常见的老年病，伤前何时发生过？目前控制情况怎样？是否定期复查、按时用药？都必须详细了解。 及时请内科会诊协助处理内科问题。 老年糖尿病已不是手术禁忌症，但术前要合理用药，术前应用胰岛素，定期化验，根据血糖浓度调节胰岛素用量，同时
7、纠正水电解质紊乱，使血糖控制在89mmol/L以下。,沂南县人民医院,全身状况评估,伤后综合检查心电图、生化全套、心肺功能测定可更准确检验脏器的功能状态，入院后给予必要合理及时调整，不管年龄多大都不应作为手术的禁忌症。,沂南县人民医院,治疗方案选择,根据X线片分型、CT扫描结合病人全身情况，大体明确治疗方案是保守治疗，还是切开复位内固定治疗。 一般从以下三个方面考虑治疗方案：骨折情况、病人身体情况、患者及其家人的经济情况和预期心理需求、医生的技术水平等。,沂南县人民医院,治疗方案选择,手术技术、麻醉技术等医疗技术的进步，年龄已不是手术的禁忌。 但对超高龄病人实施手术，风险很大，因常并有内科疾病
8、，需要在术前积极充分的准备，结合各项检查评估患者能否耐受手术。 对于没有手术绝对禁忌症的患者，在告知患者及家属手术的益处、存在的风险，获得患者及家属的认可并很好的配合后，进行积极的内科治疗调整，可将内科疾病控制到对手术影响最小的程度。 由于任何不必要的检查及拖延治疗都有可能使患者失去手术治疗的机会，均强调早期的内科参与治疗下获得内科疾病的稳定。,沂南县人民医院,治疗方案选择,高龄股骨粗隆间骨折中的稳定性骨折病人，影像显示断端嵌插的，不主张切开复位内固定治疗；该类骨折病人早期在床上可适度活动，骨折愈合也不成问题且愈合快，即使愈合后有髋内翻畸形，对高龄老人亦能接受。,沂南县人民医院,治疗方案选择,
9、下列情况一般不宜手术 全身情况差，多脏器功能不全者。 严重心脏病心功能失代偿期。 严重肺气肿，肺心病，肺功能不全。 严重肝肾功能不全。 严重糖尿病、骨质疏松。 急性脑供血障碍或严重中风后遗症，术前即无自理能力者。,沂南县人民医院,手术方案制定,股骨粗隆间骨折手术治疗有支架外固定、钉板类固定、髓内固定类和人工股骨头置换，各有自身的优缺点和适应症。 支架固定为微创固定，操作简单，缺点是支架在外钉道易感染，影响功能锻炼，适用于复位后稳定的股骨粗隆间骨折（Evans分型I型1.2）。 钉板类固定有动力髋螺钉（DHS）、解剖型锁定钢板。动力髋螺钉（DHS）适用于外侧壁完整、复位后相对稳定的股骨粗隆间骨折
10、（Evans分型I型1.2.3）。锁定板适用于外侧壁完整或不完整、股骨近端粉碎、复位后相对稳定的骨折（Evans分型I型1.2.3） 。 髓内钉固定适应症范围广，各型均可。 人工股骨头置换术适用于骨质疏松明显、不适合于各种钉、板固定的高龄股骨粗隆间严重粉碎骨折患者（Evans分型I型4）。,沂南县人民医院,加强围手术期处理,麻醉方式的选择：首选腰硬联合麻醉，一般不用气管插管全麻。以往认为气管插管全麻安全，实际观察，全麻病人术后恢复缓慢，易出现呼吸系统并发症，也不利于对脑血管病的观察。 术后入重症监护病房，密切观察生命体征和重要脏器功能，注意血压、血糖变化，注意引流量和尿量，检测血红蛋白和白蛋白
11、，维持水电解质酸碱平衡。,沂南县人民医院,康复指导,术后鼓励患者早期主动的肌肉舒缩和功能锻炼，鼓舞病人士气，树立战胜疾病的信心。 主张有条件的早期床上活动和功能锻炼，不主张过早下床和负重，以免内固定失效。,结论,老年股骨粗隆间骨折患者年龄大、体质差、骨质疏松，内固定把持力差，手术不当徒增加了并发症的风险，过分追求早期活动和负重、内固定易失效。只有用全局辨证的观点指导该类复杂骨折的处理，重视临床决策，优化治疗方案选择，微创技术操作，加强围手术期处理，制定康复计划，根据病人的全身和局部条件，逐步实施康复，才能提高老年股骨粗隆间骨折的治疗水平。单纯的早期手术内固定并不能减少并发症和死亡率；尤其欠发达
12、地区的人群，和大的城市相比没有那么好的的经济条件，一旦出现并发症后期无力弥补。,接骨理念的再思考,沂南县人民医院 蔡建春,接骨理念的再思考,数千年的传统接骨手法，给我们留下了宝贵的财富；近几十年的改革开放，西方骨科技术的传入，使我们的骨科技术飞速发展。当今，摆在我们面前的是重回手法整复、小夹板固定时代，还是一味追求切开复位、内固定，这就是我们国人今天面对的问题。1964年9月毛主席曾在对中央音乐学院的意见中明确提出：对待古代和外国的文化遗产要“古为今用，洋为中用”。,接骨理念的再思考,古为今用：弘扬古代的精粹，这个时代的精辟，为今天所用；洋为中用：批判地吸收外国文化中一切有益的东西，为我所用。
13、作为新时代的骨科医生应具备：了解中国接骨历史，熟悉并掌握传统中医正骨手法，了解传统中医骨科内外用药；,接骨理念的再思考,了解西方接骨史，熟悉骨科内外固定的材料、方法、性能，并能正确运用；掌握骨科解剖、生理、病理知识，学习骨科生物力学知识；充分运用现代影响工具，为我们的工作实施精准指导；树立康复理念，科学康复指导；洞察病人心理，发挥主观能动性。,接骨理念的再思考,坚持古为今用、洋为中用，与时俱进、活学活用；应用辨证的思维，充分吸收中医传统接骨理念和手法中的精华部分，运用现代化的方法、手段、科技成果，结合病人的病情、年龄、职业、体质和需求，优化方案选择。,接骨理念的再思考,目前，国人的世俗理念、生活方式、经济水平、健康保障，不同于先进国家，接起骨来那能完全照搬西方！ 当今，社会的快速发展、意识改变、要求提高、保障增强，有别于传统年代，续起筋来还再一味重回过去？,谢谢！,
