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1、手术科室护理文件书写规范,武汉市汉阳医院骨外科 怀琴2011-4-14,护理文件填写说明,一、体温单 二、医嘱单 三、住院患者首次护理评估单 四、手术科室护理记录单 五、手术清点记录 六、专项表格记录，如：引流管（导管）观察记录、出入液量观察记录、压疮观察记录、疼痛观察记录等。,书写基本要求,1、使用蓝黑笔书写。 2、使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状体征、疾病名称可以使用外文。 3、书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。 4、按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。,书写基本要求,5、因抢救危急患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内
2、据实补记并加以注明。,书写修改的说明,1、病历的真假常常是法庭辩论的焦点，而真假的辩证最直观的方法和依据也就是病历上字迹的清晰和正确如否。 2、所以在书写过程中，出现错字.别字，应当在字上划双线，在上方书写正确的字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚可辨。,护理文件书写说明,体 温 单 1、是不能有任何涂改的护理文件。 2、文字书写部分要求用蓝黑笔书写。填写日期时，每页第1日应填写年月日，其余6天不写年月，只填日，在6天中如遇新的月份或新年度开始，则应填写月日或年月日。
3、 3、住院天数以阿拉伯数字1、2、3表示，自住院日起连续写至出院日止。,体温单,40-42之间特殊情况的填写： （2）转科病人由接收科室填写，时间具体到分钟。 （3）新入院入院时间原则上填写在比较靠近的时间栏内，如3PM就书写在2PM栏内。 （4）出院时间原则上以病人离院为准，但现在病人离院时间与医嘱不一致，目前填写出院时间以各医院自行要求为准。,体温单,7、呼吸填写：在相应的栏目内上下交错记录每日呼吸次数。无自主呼吸有机械通气时，体温单上填写辅助呼吸次数。 8、大便记录应每24小时记录一次前一日的大便次数，未解大便记录符号为“0”，大便失禁为“”，灌肠为“E”，灌肠后无大便0/E，灌肠后大便
4、1次为1/E，11/E为自行排便1次灌肠后又排便1次。各种手术前的常规灌肠和使用开塞露塞肛不用“ E”表示，只在护理记录中记录，体温单上记录实际的大便次数。,体温单,9、小便：每日不需要记录尿量。医嘱需记录时，由夜班护士7Am总结后记录于前一日的相应栏内。 10、体重：入院时病情允许测量患者体重填写在相应栏内。不能测量体重的不需要在体温单上记录。 11、血压：患者入院时测量的血压记录在相应栏内。要求与医生同一时间记录的数值一致。医嘱要求每日监测血压两次的记录在相应栏内，上下交错填写，其他要求按规定记录。,体温单绘制,1、体温曲线用蓝色笔绘制，成人统一腋温“”，相邻2次体温用蓝线相连。因某种原因
5、未查体温而出现体温符号中断时相邻2点之间可不连线，与下次体温相连，不在体温单上做任何描述。 2、体温不升，出现体温符号中断，不在体温单上描述，且同时不和应记录在护理记录单上。 3、物理降温半小时后复测的体温，绘制在物理降温前温度的同一纵格内，用“”表示，以“”和物理降温前的温度相连。,体温单绘制,4、药物降温不划曲线。既有物理降温又有药物降温，半小时后复测的体温仍应划曲线。 5、降温后体温下降则向下划线，体温上升则向上划线。 6、T38.7，每4小时测量并绘制体温。除去当次体温连续绘制3天，体温正常后按要求测量。 7、脉搏曲线绘制用“”，相邻的脉搏以红线相连。,体温单绘制,8、患者因某种原因未
6、测量脉搏而出现脉搏中断时，相邻2点之间不连线，与下次脉搏相连。 9、体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈。 10、脉搏短绌的曲线绘制按各医院要求。 11.体重：步行入院的患者，护士应当测量患者体重并记录在体温单的相应栏内。 12.血压：新病人时应当测量患者血压并记录在相应栏内。,医嘱单,1、 签名字迹清楚。 2、医生取消医嘱，已经签名的医嘱，需要护士用红笔书写覆盖原签名，未签名的医嘱，不需要再用红笔签名。 3、药物过敏试验结果：阳性用红笔书写如：（+）9:10Am xxx,住院病人首次护理评估单,1、每位住院患者都应该建立护理评估单。 2、患者入院后由经管
7、护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在4小时内完成。 3、科别的填写要求按医院统一的科名书写，不应简写（如外一，外二）。 4、年龄为实足年龄。 5、门急诊诊断填写住院证上医师的诊断。 6.基本情况评估应与医生相符。,住院病人首次护理评估单,6、疼痛评估：持续时间是指疼痛每次发作的持续时间。评估有疼痛应填写疼痛程度。无疼痛则两项都不用填。 7、产科的特殊专科情况可在“其他”栏内填写；无名氏等不能由自己提供病史的在“其他”栏内注明陈述人以及和患者的关系。 8、没有的内容可以不打勾，也不写“无”。,手术科室 护理记录单填写说明,1.一般手术患者病情观察和病重（病危）患者护理记录均可选用。 2、
8、危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病危或病重”的患者。 3、一般患者是指除危重以外手术后的其他患者。 4、临床工作中根据病情、各专科特点和护理工作实际需要合理选择。,手术科室 护理记录单填写说明,4、转科患者护理记录顺上一科室的记录单时间的衔接，记录转科原因及简要病情。 5、实习护士填写的护理记录必须有资格上岗的护士签名。 6、所有记录均应与医生的记录相符。,手术科室护理记录单填写说明,7、术后当天应有术后护理记录。 8、护理记录单上不书写主观记录，如病情同前、无特殊、术中出血量少等。原则上记录病情变化、观察内容及护理措施。 9、抢救记录应按医嘱、按抢救程序顺时间填写，
9、记录时间应与医生填写一致，心跳呼吸停止时间必须与医生填写一致，心跳呼吸先后停止的时间必须详细记录。,手术科室护理记录单填写说明,10、日期和时间的书写要求：日期 年-月-日， 如 2009-12-26 时间 以24小时制书写 如 上午 10：00 中午 12：00 午后12:20 晚上 23：15 夜间 0：00 凌晨0:20 早上 2：10,护理记录单书写具体要求,1、T、P、R、BP可根据医嘱和病情需要记录一项或几项。 2、所测得的数据用阿拉伯数字记录，不需要填写计量单位。 3、意识：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）。 如应用镇静剂无法判断时，在相应栏目内记录“镇静状态”。,
10、护理记录单书写具体要求,4、瞳孔的填写：应描写瞳孔的直径(单位mm)及对光反射情况。如左3mm=右3mm，对光反射填写“存在或消失”，瞳孔不等大时应分别填写左右直径，对光反射不一致时应分别描述左右瞳孔对光反射。在记录单上用“/”表示。,护理记录单书写具体要求,5、受压皮肤：皮肤完好，无压红或其他异常，用“N”表示（Normal）；有变化如压红、破溃、水泡应在相应栏内描述，同时在后面的其他栏内具体描述范围、程度、局部状况以及护理措施。 6、静脉置管：相应栏目填写置管、带入等，并注明穿刺部位，无红肿等异常情况是用“N”表示；发生异常时，相应栏内简单描述，如：“穿刺”“拔管“”外襂“”堵塞“”红肿“
11、其他栏内如实描述异常表现、外渗面积及护理措施。,护理记录单书写具体要求,7、空格栏：根据专科情况和病情需要填写观察内容，如患肢血运、胃肠道反应、腹部体征、皮肤巩膜等，在相应栏内描述如肿胀、恶心、呕吐、轻度黄染等，并在其他栏内记录处理措施，不能直接将症状写在空格栏的眉栏中，如观察内容正常，用“N”表示。 8、空格栏的眉栏中如写疼痛，则应填写疼痛评分分值；写手指血糖（mmol/L），填写具体数值，用阿拉伯数字，不再写单位。 9.导管及引流管：项目栏内应注明导管及引流管名称，如：腹腔.胸腔.腋下.胸腔.胃管.尿管等，观察内容包括固定.通畅.颜色.性质.量等，相关项目项目均无异常时，用N表示，如发生异
12、常或有变化时，应在相应栏内简明描述，如：置管.拔管.带入.堵塞.或出血等，在其他栏内简要描述程度或异常情况，并记录处理措施。如患者”腹腔“或”胸腔“引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的颜色.性质和量。,护理记录单书写具体要求,10、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施记录，尽量简化。,ICU护理记录单填写,1、危重患者根据病情变化随时记录，按专科护理特点书写，记录应当准确、及时，时间具体到分钟。 2、血压记录：如为有创动脉血压监测，则记录为 ABp 100/60，普通测量方式记录不变。 3、机械通气：记录通气的相关参数，呼吸模式、给氧浓度、辅助呼吸次数、气管插管深度。其他参
13、数调节在“其他栏”内描述。,ICU护理记录单填写,4、护理措施：在相应栏目内只需要填写护理措施的代码。静脉置管、受压皮肤观察无异常时，用“N”表示。 5、常用护理措施代码共10个： 口腔护理 会阴护理 清洁面部 温水擦浴 气管切开护理 （A 更换内套管 B 更换纱布垫） 吸痰 预防压疮护理 雾化吸入 更换引流装置（一次性引流袋，负压盒，负压球，胸腔闭式引流瓶） 保护性约束,记录24小时出入量,1、入量：饮食和静脉给药。 饮食：鼻饲胃肠营养、进食水、饮品、口服药。 静脉给药：输液、静脉注射、注射泵用药。静脉给药只需要记录为：溶质名称和溶剂总量。例：医嘱 0.9%生理盐水250ml，头孢他啶4.0
14、g静脉滴注，记录时在入量项目栏填写头孢他啶组，量栏目内记录250；泵入的药物还需在“其他栏”记录泵入速度；溶剂中加入多种药，记录医嘱中第一种药物名称，如5%葡萄糖500ml+PAMBA0.4g+止血敏3.0g，记录为 PAMBA组，量记录相加的总和。,记录24小时出入量,2、出量：患者的排泄量（大小便）、呕吐量、咯血、痰量、胃肠减压、胸腹腔抽液、各种引流量。 3、出入量总结：根据病情和医嘱总结。24小时总结1次划双线标识，并记录在体温单前一天的相应栏内。夜间0：00以后如院、转科或开具的医嘱，7：00总结时划双线总结但不必填写在体温单上。不同出量仍需分类书写。,手术清点记录,1、手术结束后即时完成。记录完毕后由器械护士、巡回护士分别签全名，放入住院病历内保存。 2、手术名称原则上按手术通知单填写，手术过程中改变了原手术方式，则按实际施行手术填写。 3、手术日期具体到年月日，手术间只填阿拉伯数字。,手术清点记录,4、手术中需增加器械或敷料时，在“核对情况”栏填写，用“原有数量+添加数量”表示；如记录单中没有相应用物，可在空格栏中重新填写。 5、手术植入患者体内器材，需将植入物条形码粘贴在表格下方。,专项表格观察记录,1、出入液量记录单：适用于病情稳定，只需单独观察出入液量的患者。 2、引流管（导管）观察记录单：适用于病情稳定，只需要单独观察引流管（导管）情况的患者。谢谢聆听！,
