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1、关注糖皮质激素临床应用,背景,激素自身ADR多，大量研究资料证实，大多数ADR来自于不合理用药 把激素当成灵丹妙药，盲目滥用 把激素作为“退热”首选药物 畏惧ADR而用药剂量、疗程不足,怎样用好糖皮质激素？,副作用,治疗作用,糖皮质激素，又名“肾上腺皮质激素”，是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，也可由化学方法人工合成。,球状带,束状带,网状带,性激素,糖皮质激素 氢化可的松,盐皮质激素 醛固酮,返回,血中氢化可的松浓度 g/dl,20,睡眠,40,20,8,12,16,24,4,8,上午610时分泌达高峰（约20 g/100ml） 午夜12时分泌为最低峰（约5g/100ml）,血中氢化可的松浓
2、度昼夜分泌规律 （8例正常男子平均值）,根据半衰期长短可以分四类：,糖皮质激素,体内过程、对代谢的影响 糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的临床应用 不良反应和注意事项用法和疗程 小 结,一、体内过程,吸收：口服、注射均能吸收，皮肤给药可透皮吸收。分布：氢化可的松入血后约90%与血浆蛋白结合，其 中80%与皮质激素转运蛋白（CBG）结合，10%和白蛋白结合。代谢：可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙后才有效，故严重肝功能不良时，宜选用氢化可的松和泼尼松龙。排泄：代谢产物大部分从尿中排出。,糖皮质激素对代谢影响,1. 糖代谢 抵抗胰岛素 刺激肝糖原异生。 抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利
3、用。 血糖大约可增加10%20% , 约有2% 使用大剂量糖皮质激素的病人出现类固醇性糖尿病,2. 蛋白质代谢： 促进蛋白质分解，使氨基酸在肝中转变为糖原；加速肌肉、皮肤、骨、淋巴腺、胸腺 等肝外组织的蛋白质分解，抑制其合成，重症肌萎缩无力。 过量可使儿童生长减慢，肌肉萎缩无力、皮肤变薄，骨质疏松、淋巴组织萎缩与伤口愈合不良等。,3. 脂肪代谢： 加速脂肪组织中脂肪的分解，抑制其合成。 过多时，可使四肢皮下脂肪减少，还使脂肪重新分布在面、颈、上胸部、背、腹及臀部，形成向心性肥胖。脂肪重新分布的原因可能与胰岛素有关。,4. 对水盐代谢的影响： 水钠潴留，加重水肿 低钾血症，低钙血症,返回,二、糖
4、皮质激素的药理作用,（一） 抗炎作用 （二） 免疫抑制作用 （三） 抗毒作用 （四） 抗休克作用 （五） 对血液成分的影响 （六） 中枢作用,返回,（一）抗 炎 作 用,1.特点：非特异性： 抑制各种原因所致的炎症炎症早期：改善红肿热痛症状 炎症晚期：防止粘连、疤痕形成 抗炎不抗菌：细菌感染需合用足量有效抗生素 抗炎作用有利有弊： 利：改善红肿热痛症状 ，防止粘连、疤痕形成 弊：延缓肉芽形成，刀口、创面不易愈合； 降低机体抵抗力，导致炎症扩散。,（二）免疫抑制作用,超生理剂量的糖皮质激素能抑制病理性的免疫反应，它对免疫过程的许多环节均有抑制作用。 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理， 减少淋巴细胞
5、 ，对T、B细胞有抑制作用。 小剂量细胞免疫 ，大剂量体液免疫。,（三）抗毒作用,可提高机体对细菌内毒素的耐受力，减轻其对机体造成的损害，缓解毒血症状。这与它稳定溶酶体膜、减少内热源的释放和降低体温中枢对热源的敏感性有关。但不能中和、破坏内毒素，对细菌外毒素无效。,（四）抗休克作用,超大剂量的糖皮质激素还有抗休克作用，原因是： 能加强心肌收缩力，使心输出量增多； 降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使痉挛血管扩张，改善微循环； 减少心肌抑制因子所致的心肌收缩无力与内脏血管收缩。,（五） 中枢作用,糖皮质激素能影响情绪、行为，并能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、失眠、激动，少数人可表现焦虑
6、、抑郁，甚至诱发神经失常。,返回,（六）对血液成份的影响,能使白细胞增多，但却抑制其游走、吞噬及消化功能，因而减弱对炎症区的浸润与吞噬活动。 能使红细胞和血红蛋白含量增加、血小板及纤维蛋白原浓度增加，凝血时间缩短。,返回,三、糖皮质激素的临床应用,替代疗法 严重感染 自身免疫性疾病和过敏性疾病 休克 血液病 局部应用,1. 替代疗法 适用于治疗肾上腺皮质功能不全症、脑垂体前叶功能减退症、肾上腺次全切除等。,2. 严重感染 辅助性治疗 通过其抗炎、抗毒、抗休克等作用及对肾上腺皮质机能不全的补偿作用，迅速缓解症状，帮助患者渡过危险期，为病因治疗争取时间。应用原则：（1）必须合用足量有效的抗菌药物。
7、（2）在抗生素后用；在抗生素先停。（3）病毒性感染一般不用糖皮质激素，但某些严重的病毒感染，如流行性乙型脑炎、严重传染性肝炎、流行性腮腺炎及麻疹等，为了缓解症状和防止并发症，可用激素突击治疗，病情好转后立即停用。,3防止某些炎症后遗症 （1）渗出性疾病：如结脑、胸膜炎、风心、睾丸炎、损伤性关节炎、腱鞘炎、肌腱劳损及烧伤等，早期应用可防止组织过度破坏及粘连或疤痕的形成。（2）眼科非特异性炎症：虹膜炎、角膜炎、视网膜和视神经炎等，应用激素后，可迅速消炎止痛，防止角膜混浊和疤痕粘连。角膜溃疡和青光眼患者禁用,4. 自身免疫性疾病和过敏性疾病（1）自身免疫性疾病 风湿、风心、风关及类风关、全身性红斑狼
8、疮及肾病综合征、多发性肌炎等，糖皮质激素可缓解症状，但不能根治，应采取综合治疗。（2）过敏性疾病 对枯草热、荨麻疹、支气管哮喘、过敏性鼻炎、过敏性皮炎、血清病、血管神经性水肿、过敏性休克、输血反应等，通常先用拟肾上腺素药或抗组胺药治疗，只有对严重病例或其他药物无效时，才考虑使用糖皮质激素。（3）异体皮肤或器官移植,5抗休克 大剂量的糖皮质激素适用于各种休克。对感染性休克，在足量、有效抗菌药物治疗下，可及早、大剂量、短时间突击使用；对过敏性休克，应首选肾上腺素，其次选用糖皮质激素；对低血容量性休克和心源性休克应配合对因治疗措施。,6血液病 可用于治疗急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血等。停药后
9、易复发。,7局部应用 如接触性皮炎、湿疹、肛门搔痒、牛皮癣等。,返回,四、不良反应和注意事项,1. 类肾上腺皮质功能亢进症 超生理剂量应用糖皮质激素，引起机体糖、蛋白质、脂肪及水盐代谢紊乱，中枢兴奋和男性化，出现糖尿、皮肤变薄、肌肉萎缩、满月脸、高血压、多毛、低血钾、痤疮等。停药后可自行消失，必要时可采取对症处理，如应用降压药、降糖药、补钾、低糖、低盐、高蛋白饮食等。,肾上腺皮质功能亢进的表现,药源性肾上腺皮质功能亢进,物质代谢和水盐代谢紊乱,向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、 乏力、低血钾、水肿、高血压、高血糖,2. 诱发或加重感染 可诱发感染或使体内潜在的感染灶扩散，患抵抗力低下疾病（如肾病
10、综合征）的患者尤易发生，可使原来静止的结核病灶扩散、恶化。,3.诱发或加重溃疡 ： 能增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液的分泌和组织修复，从而诱发或加重胃及十二指肠溃疡，严重时造成出血或穿孔。可考虑加用PPI抗酸药。,4. 四个影响 （1）影响创口愈合，引起骨质疏松 是由于激素促进蛋白质分解并抑制合成以及增加钙、磷排泄所致，故宜补充维生素D、钙盐和蛋白食品；（2）影响儿童生长发育，不宜久用；抑制胎儿生长发育并可致畸胎，故妊娠早期不宜使用。（3）影响CNS：可诱发精神失常或癫痫。（4）影响心血管系统：引起水、钠潴留，导致高血压；引起血糖升高，诱发糖尿病；引起血脂升高，导致动脉硬化。,5. 药源
11、性肾上腺皮质功能不全长期大量应用糖皮质激素，可抑制下丘脑-垂体-肾上腺系统，抑制其释放ACTH，造成肾上腺皮质萎缩。一旦突然停药，患者可出现肾上腺皮质功能减退症状，表现为全身不适、肌无力、低血糖、低血压、甚至昏迷或休克。,6. 反跳现象和停药症状 长期用药若减量太快或突然停药，由于体内激素水平不足，致使患者原有的病症复发或加重。故症状缓解后应逐渐减量直至停药。少数患者在停药后出现肌强直、关节痛、乏力、消沉等原疾病没有的症状，称“停药症状”。需启用原药、原量治疗，待症状缓解后再逐步减量停药。,五、禁忌证,严重精神病和癫痫患者 活动性溃疡病，新近胃肠手术 骨质疏松或骨折 抗菌药物不能控制的感染性疾
12、病 严重高血压 青光眼 中等程度以上的糖尿病 孕妇,返回,六、用法和疗程,泼尼松等效剂量 小剂量：7.5mg/d 中等剂量：7.5-30mg/d 高剂量：30-100mg/d 冲击疗法：250mg/d，ivgtt，5天 隔日剂量：将两日激素合一起顿服,对HPA轴影响小,但疗效差,不适合初期治疗,小 结,1.六大作用：四抗两系（抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克，血液系统三增两减、中枢神经系统兴奋）。2.七大用途：重症感染（原则）、防治炎症后遗症、自身免疫性疾病及过敏性疾病、抗休克、血液病（急淋、溶贫、再障、血小板减少、粒细胞减少）、替代疗法、局部外用。,3.八大不良反应：一进（类肾上腺皮质功能亢进症）
13、一退（肾上腺皮质功能减退症）两个诱发和加重（感染，溃疡）四个影响 影响创口愈合，骨质疏松；影响儿童生长发育，致畸；影响中枢神经系统 精神失常癫痫影响心血管系统 高血压糖尿病动脉硬化,4.九大禁忌证：抗菌药物不能控制的感染、活动性结核病、活动性溃疡病、严重高血压、充血性心力衰竭、糖尿病、孕妇、骨折及骨质疏松症、严重的精神病和癫痫等。,激素类药物临床应用的基本原则,足量、足疗程、缓慢减量,临床应用的一些似是而非的问题,一位需要服用泼尼松30毫克天的病人,有三种用法:10mg tid,30mg q8am,60mg qod，孰优孰劣，如何评判? 一位需要静脉注射激素的病人，用地塞米松8mg，还是甲强龙
14、40mg？,选用何种糖皮质激素,短效糖皮质激素(可的松):对HPA影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗 中效糖皮质激素(泼尼松):适合自身免疫性疾病的治疗 长效糖皮质激素(地塞米松):作用强,对HPA影响大,适合短期应用,如何口服泼尼松?,夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会产生8时的高峰 每日三次口服（有助于控制症状）会严重扰乱生理激素分泌规律,长期用药损害HPA轴,给药方法,短期给药(疗程短于2周):可以3次/日 长期给药:大剂量 2周内3次/日,以后改顿服 小剂量不应3次/日给药 隔日顿服:将两日激素合一起顿服,对HPA轴影响小,但疗效差,不适合初期治疗,选择合适的给药方
15、案,足量持续治疗 大剂量冲击治疗 持续小剂量疗法 隔日疗法 局部给药,甲强龙5001000mg ,3-5天 用于血管炎及SLE威胁生命的并发症 安全,不抑制HPA轴,不产生骨质疏松, 可出现头痛、高血压、高血糖、股骨头坏死 最小的有效剂量不详320mg-100mg-1000mg,副作用小,对生长抑制及HPA轴抑制小,库兴氏面容发生率低,对骨质疏松的发生率无影响 一般在疾病控制后选用 没有单日给药疗效好,强的松7.5-10mg/d,强的松0.5-1mg/kg,围手术期用药,成人每天皮质醇分泌量5-25mg 对一年以内应用激素长达几周且处于应激状态者应补充皮质激素 分娩、大手术时皮质醇生理分泌量75150毫克天,术后2448小时恢复正常 术前给与100毫克氢化可的松，术后每6小时一次，持续72小时,糖皮质激素减量指征,病情已控制 对糖皮质激素治疗无反应 出现严重毒副作用 出现机会菌感染不能控制,糖皮质激素减量原则,疗程30mg 5-10mg/w 20mg 2.5-5mg/2-4w 10mg 1mg/w,临床应用的一些似是而非的问题,一位需要服用泼尼松30毫克天的病人,有三种用法:10mg tid,30mg q8am,60mg qod，孰优孰劣，如何评判? 一位需要静脉注射激素的病人，用地塞米松8mg，还是甲强龙40mg？,
