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1、小儿结核病,（tuberculosis in children）,流行病学,病原体：结核分支杆菌 传染源：痰中带菌的成人肺结核病人，尤其是家庭中排菌的肺结核病人 传播途径：呼吸道传染 ；消化道传染 其他传染途径皮肤、胎盘（极少见）,小儿结核病的临床特点,1结核接触史和结核菌素试验有重要意义；年龄越小，结核活动的可能性越大； 2病情恶化时，易发生血行播散； 3痊愈主要依靠钙化形式，以后可以完全吸收； 4小儿结核以原发型肺结核为主，而死亡则以结核性脑膜炎最多； 5小儿结核病缺乏特征性的临床表现，但易有结核过敏（疱疹性结膜炎、结节性红斑、关节炎）表现。,结核病与成人结核病的不同点,小儿结核以原发型肺
2、结核为主，病灶大多在右肺上叶的下部或下叶的上部，并有肺门淋巴结肿大；成人结核多为继发性结核，病灶大多位于肺尖部。 病情恶化时，易发生血行播散； 痊愈主要依靠钙化形式，以后可以完全吸收； 小儿结核以原发型肺结核为主，而死亡则以结核性脑膜炎最多； 小儿结核病缺乏特征性的临床表现，但易有结核过敏（疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、一过性多发性关节炎）的表现。,因小儿最常见的结核病是肺结核和结核性脑膜炎 急性粟粒性肺结核：可仅表现为长期发热 ,无呼吸道症状，病后 12周胸片可能正常 ,可误诊为败血症、伤寒等疾病或考虑为不明原因发热；早期的胸片表现为肺纹理增多和变粗 ,有网状影或毛玻璃影或有稀疏的、分布欠均
3、匀的结节影 ,易误诊为肺炎 特别值得强调的是婴幼儿结核性脑膜炎多以高热、激惹、腹泻、呼吸道症状为首发症状 , 而神经系统症状出现较晚 , 脑膜刺激症状不明显。,病例,患儿，女，14岁 ,因间断发热 2个月余入院。病初患儿高热 ,伴有轻度咳嗽 ,胸片报告双侧少许胸腔积液 ,外周血白细胞升高达 20 109 /L,当地先后按细菌性感染、支原体感染治疗 1月 ,咳嗽消失 ,但体温不降 ,再次诊断类风湿性关节炎全身型 ,给予泼尼松治疗 ,期间仍间断发热 ,未复查胸片 ,用药 1个月之后 ,泼尼松减量 ,患儿体温持续升高 。,病例,转院后复查胸片见双侧胸膜肥厚 ,并出现稀疏的、分布欠均匀的粟粒结节 ,考
4、虑不能除外粟粒性肺结核 ,进行了胸部 CT检查 ,粟粒样阴影 较胸片更明显 ,7d后复查 X线片 ,粟粒样阴影明显增多 ,虽PPD阴性 ,仍考虑粟粒性肺结核 ,抗结核治疗 1周后 ,体温基本正常 ,继续抗结核治疗 6个月 ,粟粒样阴影消失 ,最后诊断为急性粟粒性肺结核。,任何呼吸道症状、特别是治疗2周以上不见改善 任何“发热待查” 高危对象出现任何肺部病灶 对非典型表现的识别与高度警惕,三、小儿结核病分型,（一） 肺结核常分为以下五型： 型：原发型肺结核。包括原发综合征及肺门淋巴结结核 型：血行播散型肺结核。急性、亚急性和慢性（原发综合征经血行播散所致）。 型：侵润型肺结核。包括锁骨下侵润和干
5、酪性肺炎。继发性肺结核的主要类型。 型：慢性纤维空洞型肺结核。是继发性肺结核的慢性类型，结核病的主要传染源。 型：结核性胸膜炎。儿童时期以型为主，型可见。青少年时期多见型、型。,临床表现,（一）症状：1、 发热2、 结核中毒症状 纳差、乏力、盗汗3、 呼吸道症状 极少，可有干咳若出现咳嗽、多痰、咯血或呼吸困难等，多为病情严重的表现,4、压迫症状：当胸内淋巴结结核胸内淋巴结明显肿大时 压迫喉返神经声音嘶哑 压迫气管、支气管咳嗽、喘鸣、呼气性或吸气性梗阻。 压迫静脉前胸壁一侧有怒张的静脉网，面部浮肿。 压迫膈神经恶心，呕吐、打嗝,结核病的超敏反应,结核风湿症（Poncet病） 低热、血沉 关节疼痛
6、：大关节、多发性、 红肿或周性期肿胀、骨质无改变 皮损： 结节性红斑，皮下小结， 无环形红斑 心脏损害少见 肺、淋巴结结核（活动或非活动）,（二）体征可有浅表淋巴结肿大，以颈部淋巴结肿大较为明显。肺部体征较少，与肺内病变的广泛程度不成比例肺外体征：疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑（和）或多发性一过性关节炎,小儿肺结核的转归,* 吸收好转病变完全吸收、硬结、钙化 *进展-原发灶扩大、支气管淋巴结周围炎、支气管淋巴结肿大、 结核性胸膜炎 *恶化血行播散粟粒型肺结核、全身粟粒型结核、结核性脑膜炎等,六诊断,一阳性接触史、卡介苗接种史 二OT或PPD 试验阳性 三中毒症状及过敏反应 四X线检查阳性 五查到
7、结核杆菌：体液抗酸染色或动物接种；抗结核抗体阳性和/或PCR查结核抗原 六活检（周围LN穿刺涂片）：TB结节，郎罕氏细胞，干酪样坏死等 以上六项中三项阳性者即可诊断为结核病,结核菌素试验,结果判断：48-72小时观察结果。 “”无红晕硬结，阴性“”硬结直径5mm，可疑“+”红晕硬结直径5-9mm，弱阳性“+”红晕硬结直径为10-19mm，中阳性“+” 红晕硬结直径为20mm，强阳性“+”除硬结外，还可见水泡及局部坏死，极强阳性,3临床意义：,阳性反应（不包括已接种卡介苗者） 无症状仅呈一般阳性反应，表示受过结核菌感染，但不一定有活动性病灶（结核病痊愈后多保持终生阳性反应）； 3岁以内，尤其是1
8、岁小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶； 强阳性（+）表示体内有活动性结核病灶； 两年内，结核菌素试验由-转为+或由弱转强者，其反应直径增加6mm，提示有新的结核感染，有活动性结核病灶存在的可能。,接种反应阳性与自然感染的鉴别：,自然感染的硬结较硬、深红色、边缘清楚；接种后反应较软、浅红、边缘不清。 自然感染的红晕硬结直径多15mm，接种后反应多1000106/L,分类以中性细胞为主，涂片或培养可找到化脓菌。,2）病毒性脑膜炎 起病急，早期脑膜刺激征较明显，脑脊液无色透明，细胞数0200106/L，分类以单核细胞为主，蛋白轻度增高，糖和氯化物一般正常。自限性，2-3周自愈。,3）新型隐球菌脑
9、膜炎 常有长期使用抗肿瘤或免疫抑制药物史。起病更缓慢，颅压显著增高，头痛剧烈、常有视力障碍，脑脊液墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体。,治疗 1）一般治疗 卧床休息、细心护理、保证热卡。 2）抗结核药 标准化疗方案 SM+INH+EB,三个月后停SM，九个月后单用INH，总疗程1年半。 3)肾上腺皮质激素 早期应用可减轻中毒症状、脑组织炎症反应及脑水肿，防止脑室及颅底部纤维粘连，从而防止脑积水。 4）脑水肿治疗 应用肾上腺皮质激素、脱水及利尿剂，严重脑积水有脑疝可能者可行侧脑室引流。,5）鞘内注射 目前不主张鞘内用药，以下情况可应用： 晚期严重病例，尤其是婴幼儿； 长期头痛、呕吐，表示颅压增高
10、、脑水肿严重者； 脑脊液糖定量持续低于1.1mmol/L或蛋白和细胞数持续增高，且有椎管阻塞者； 联合化疗2周以上，病情反复或恶化者。 6）对症处理 降温、止惊、纠酸及纠正低钾血症、低钠血症，给予改善脑细胞功能的药物。,抗结核药物的化疗原则,早期治疗 适宜剂量 联合用药,规律用药 坚持全程 分段治疗,化学疗法,抗结核药物用药选择： 用药后血浓度与该药最小抑菌浓度的比值； 野生分支杆菌群中耐药菌率； 药物的治疗剂量与产生毒性反应剂量的比值； 病人对药物的耐受程度。,用药选择,第一线药物：异烟肼(INH)、利福平(RFP)、链霉素(SM)、乙胺丁醇（EMB）。第二线药物：对氨基水杨酸(PAS)等。
11、美国根据疗效及毒性反应大小分为三级：一级药物：INH、RFP，效力最大而毒性最小。二级药物：SM、PZA(吡秦酰胺)、EMB（乙胺丁醇），效力较大而毒性亦较大。三级药物：PAS、KM(卡那霉素)等，效力最小而毒性最大。,结 核 病 预 防,目的：1. 预防儿童感染结核菌2. 预防感染儿童发展成严重结核病隔离传染源 卡介苗接种对象新生儿是主要接种对象；最迟在一岁内完成接种,药物预防,预防对象：1. 密切接触开放性结核病人的婴幼儿。2. 未接种卡介苗而结核菌素试验阳性的婴幼儿。3. 结核菌素试验新近由阴转阳的儿童。4. 结核菌素试验（），胸片检查阴性但有结核中毒症状者（结核感染）。5. 新患急性传染病、结核菌素试验阳性者。6. 长期使用激素治疗、结核菌素试验阳性者。方法：INH 10 d，疗程为69月。,
