《【医学ppt课件】运用“春夏养阳，秋冬养阴”理论干预慢性hbv感染免疫耐受的探讨》由会员分享，可在线阅读，更多相关《【医学ppt课件】运用“春夏养阳，秋冬养阴”理论干预慢性hbv感染免疫耐受的探讨（46页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、运用“春夏养阳，秋冬养阴”理论干预慢性HBV感染免疫耐受的探讨,广州中医药大学附属佛山中医院 蒋开平,一、免疫耐受,1. 概 念 对抗原特异应答的T细胞与B细胞，在抗原刺激下不能被激活产生特异免疫效应细胞，不能执行正常免疫应答的现象。 2. 特 点 免疫特异性-只对特定的抗原不应答。3. 形 成（1）胚胎期及新生儿期： 不成熟的T细胞和B细胞接触抗原可诱导免疫耐受，是自身耐受的基础，维持时间较长，不易被打破。（2）成人期（后天）：多重因素可诱导后天免疫耐受，抗原因素具有重要作用。,背景资料,4. 机 制 （1）中枢耐受：在胚胎期及出生后T与B细胞发育过程中，遇自身抗原所形成的耐受。（2）外周耐
2、受：成熟的T及B细胞遇内源性或外源性抗原，不产生正免疫应答。,二、慢性HBV感染的免疫耐受,（一） 慢性HBV感染患者，对HBV 各种抗原产生不同程度的免疫耐受，是乙肝慢性化的最主要机制。 （二）慢性HBV感染免疫耐受的形成因素1.宿主因素（1）新生儿免疫耐受：中枢免疫耐受-胚胎期，可溶性HBeAg通过胎盘进入胎儿体内，新生儿未成熟的 的T细胞在胸腺内接触HBeAg，引起阴性选择， 是新生儿HBV感染慢性化的主要原因。（2）成人免疫耐受：多重因素诱导后天免疫耐受 ，抗原因素具有重要作用。,成人免疫耐受,抗原提呈细胞：DC功能异常,Th1/TH2细胞失衡: Th1细胞、 CTL功能不足,CTL介
3、导的细胞免疫应答减弱,NK细胞活化程度降低,2.病毒因素,病毒因素,病毒变异：免疫逃逸,免疫优势部位感染：“肝外库”-免疫豁免,HBV本身：HBeAg充当免疫耐受原耗竭Th1细胞,血清病毒高载量 ：耗竭B细胞或CTL,（三） 慢性HBV感染免疫耐受的主要群体,HBeAg阳性慢性HBV携带者,HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,ALT正常或ALT2倍正常值上限，HBV DNA106,肝胆脾B检查：多无异常发现或仅为肝质稍增粗,肝活检： G2 / S2,（四） 慢性HBV感染免疫耐受的主要群体是否需要治疗？,1.“多看少动”,干扰素或核苷类似物治疗应答较差,看看看看再看看,等等等等还等等,2.“摸着石
4、头过河”,干扰素,胸腺素,中西结合,中医治疗,整体疗效有限,革命尚未成功,同志仍需努力,治疗性乙肝疫苗,3.“积极行动”,该类患者特别是HBeAg阳性慢性HBV携带者，肝组织正常者较少.,慢性HBV感染患者高病毒载量与慢性肝病不良预后关系密切.,患者身心备受煎熬，医生决策甚为艰难,从长计议注重整体,综合治疗勿忘中医,一、理论溯源,（一） “春夏养阳，秋冬养阴”出处黄帝内经素问四气调神大论篇第二 “ 夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门”。,“春夏养阳，秋冬养阴”,理论引入,（二） “春夏养阳，秋冬养阴”理论研究1. 立论角度不同，充分发掘经旨
5、2. 符合本篇原意，切中“法于阴阳”,明.马莳内经素问注证发微 春夏而有养生养长之道者，养阳气也； 秋冬而有养收养藏之道者，养阴气也。,春夏当顺其生长之气，以养阳气； 秋冬当顺其收藏之气，以养阴气。,二、临床应用,1. 因时调神,2. 因时调摄起居、饮食,3. 因时调摄形体锻炼,（一） 指导顺时养生,（二） 指导临床因时论治,1. 因时辨证立法,2. 因时选择用药,（三） 冬病夏治，夏病冬治,“春夏养阳，秋冬养阴”论治慢性HBV感染免疫耐受的依据,（一）免疫耐受是慢性HBV感染的重要特征，罹患人群众多，临床必须高度重视。（二）中西医界目前对慢性HBV感染的处理侧重药物治疗，理想方案有限，非药物
6、疗法涉及较少。（三）慢性HBV感染患者，心理健康面临折磨，可通过神经-内分泌-免疫系统网络而不同程度干预人体的免疫应答。肝病专科医师对此虽有意识，但却力不从心。,三、,（四）慢性HBV感染患者，对精神情志、饮食起居、形体锻炼等药物之外的身心调摄较为关注，而临床医师的回应虽无“应付”之嫌、却无整体方案出笼。（五）中医对慢性疾病特别是在免疫功能调节方面的治疗优势，逐步获得行业认可。（六）中医学特色除强调辨证论治外，更重视整体观念。人和自然界是一个有机整体，随四时变化调摄身心、斟酌方药，方能切中“天人合一”之宗旨。,（七）慢性HBV感染免疫耐受患者，病情缠绵、疗程漫长，单一式的辨证论治药物治疗，难以
7、适应错综复杂的病情变化，从长计议拟定中医综合治疗方案提上议事日程。（八） “春夏养阳，秋冬养阴”理论在中医养生学中推崇备至，而对慢性病综合治疗的指导作用则呼声不高或被遗忘。,（九）慢性HBV感染免疫耐受是最常见的难治性慢性疾病之一。中医综合治疗不仅要强调基于四诊的辨证论治，更要关注法于“天人合一”的整体观念，随四时变化而调摄身心、厘定治法、化裁方药。,“春夏养阳，秋冬养阴”,干 预,慢性HBV感染免疫耐受,邪实,正虚,心肝脾肾虚损 气血阴阳不足,湿 热 痰 毒 瘀,一、辨证论治,中 医 病 因 病 机,临床实施,（一） 实 证,湿热阻滞 - 柴平汤+茵陈五苓散,热毒蕴结 - 五味消毒饮或泻心汤
8、,气滞血瘀 - 血府逐瘀汤,痰瘀互结 - 桂枝茯苓丸,痰湿内盛 - 六君子汤,肝气郁结 - 柴胡疏肝散,厘定基本证型，选择基本方药,（二）虚 证,脾气虚弱 - 补中益气汤,心脾两虚 - 归脾汤,肝肾阴虚 - 一贯煎或六味地黄汤,脾肾两虚 - 补中益气汤合肾气丸,肾阳不足 - 肾气丸,厘定基本证型，选择基本方药,（三） 虚实夹杂,肝郁脾虚,- 逍遥散,肝郁脾虚 湿热蕴结,- 逍遥散合温胆汤,气虚湿热,- 四君子汤合三仁汤,肝肾阴虚 瘀热内结,- 一贯煎合桃红四物汤,- 猪苓汤合三仁汤,阴虚湿热,厘定基本证型，选择基本方药,二、因时论治,（一）宗李时珍之说，因时选择用药,春,长夏,秋,冬,夏,薄荷
9、 荆芥,香薷生姜,参术 黄柏,芍药 乌梅,黄芩 知母,辛温顺 春 升之气,辛热顺 夏浮之气,甘苦辛温顺化成之气,酸温顺 秋降之气,苦寒 顺 冬沉之气,升降浮沉则顺之，寒热温凉则逆之。所谓顺四时而养天和也。,（二）按药性属性，因时选择用药,适当择用轻清升浮气薄之品,辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴,春夏,秋冬,灵活斟酌重潜沉降味厚之辈,养阴,养阳,（三）在辨证基础上，因时调整治法方药,黄芪、仙灵脾、巴戟天等,春夏温补阳气,秋冬滋养阴液,1.,小柴胡汤、桂枝汤、小建中汤等,2.,熟地、山萸肉、何首乌等,六味地黄汤、左归丸等,（三）在辨证基础上，因时调整治法方药,厚朴、苍术、白豆蔻、泽泻等,春夏祛湿养阳,
10、秋冬润燥养阴,3.,平胃散、五苓散、温胆汤等,4.,沙参、麦冬、瓜蒌仁、柏子仁等,增液汤、一贯煎、芍药甘草汤等,三、身心调摄,身心调摄,因时调摄精神,因时调摄起居,因时调摄饮食,因时调摄形体锻炼,素 问 四 气 调 神 大 论 篇 第 二,（一）因时调摄精神,春,顺 养 生 气,肝气条畅,阳气生发,振奋精神 舒畅情志 时常春游,情 志 畅 达,夏,心气长旺,阳气旺盛,顺 养 长 气,积极进取 淡泊宁静 少生烦怒,精 神 愉 快,（一）因时调摄精神,秋,顺 养 收 气,肺气清肃,阳气收敛,安心静养 勿暴怒 勿狂喜 勿悲忧,神 气 收 敛,冬,肾气内藏,阳气闭藏,顺 养 藏 气,含蓄宁静 愉快充实
11、 勿恐惧 勿惊吓,精 神 内 藏,（二）因时调摄起居,春,肝气条畅,阳气生发,晚睡早起，晨起多梳头，随气温 变化增减衣着，防感受外邪发病。,夏,心气长旺,阳气旺盛,晚睡早起，午睡勿太久。 适当日光浴，避热趋凉勿太过。,（二）因时调摄起居,秋,肺气清肃,阳气收敛,冬,肾气内藏,阳气闭藏,早睡早起，戒熬夜、懒睡。 晨起户外呼吸新鲜空气。 室内保持一定湿度，防感受燥邪。,早睡晚起，避免外寒侵袭。 防寒保稳不宜过热，免生积热。节制房事，免生疾病 。,（三）因时调摄形体锻炼,春,肝气条畅,阳气生发,晨起外出散步、慢跑、作伸展运动， 使机体阳气生发。,夏,心气长旺,阳气旺盛,坚持户外活动。 海滨或高山森林
12、处活动、疗养。 多见阳光，促进机体气血旺盛。,（三）因时调摄形体锻炼,秋,肺气清肃,阳气收敛,冬,肾气内藏,阳气闭藏,早起户外适当运动，勿剧烈，防汗多伤肺卫 吐纳调气，增强肺功能。,户内、户外活动均以不出汗为度，户外活动 以日出后进行为佳。或作内养功，以使机体 阳气密固，肾精内藏而旺盛。,（四）因时调摄饮食,春,肝气条畅,阳气生发,多食蔬菜、豆制品， 油腻辛辣烹煎动火之品不宜多食。,夏,心气长旺,阳气旺盛,多食蔬菜、瓜果等清淡之品。 忌油腻、忌过凉。,（四）因时调摄饮食,秋,肺气清肃,阳气收敛,冬,肾气内藏,阳气闭藏,多食柔润类食物或润燥类水果，如芝麻、 乳品、糯米、蜂蜜、银耳、雪梨等。,宜食
13、温而不燥不腻之品，如牛羊鸡犬等肉类 或龙眼、葡萄、大枣等果品。,一、疗程,覆盖春、夏、秋、冬四个时节，疗程至少一年以上 。,疗效观察,二、观察指标（每三个月复查一次）,（一） ALT、HBeAg、HBV DNA（二） DC功能、 CTL功能、 Th1/TH2细胞因子、NK细胞活性（三）心理健康：症状自评量表（SCL-90）,三、疗效判定,（一）治疗后，ALT 2倍正常值上限，HBeAg定量较治疗前下降1倍以上、HBV DNA定量较治疗前下降1个log10以上 - 慢性HBV感染免疫耐受被打破。（二）ALT升高水平何如？是重要判定指标。（三）HBeAg、HBV DNA定量水平的下降，与ALT升高
14、不完全同步，常有一定的滞后性甚或变化不大。（四）HBeAg定量水平的下降常滞后于HBV DNA定量水平的下降。,后续措施,慢性HBV感染免疫耐受,免疫激活期或免疫清除期,最佳治疗效果,后续措施跟进治疗,春 夏 养阳 秋 冬 养 阴,一、 对慢性乙型肝炎而言，ALT不单是炎症损伤的指标，更是衡量机体免疫状态的重要节点,中医论治慢性HBV感染时，宜适当呵护免疫清除期,临床上，不可一味追求ALT的降低或 复常。当ALT升高时，机体可能处于免疫激活期 或免疫清除期， 有时则预示着会出现血清HBV DAN载量 下降或阴转甚至出现HBeAg血清学 转换的较好治疗应答效 果。之后，ALT则会随着病毒的清除或
15、病毒复制的 被抑制而较快恢复正常“不降酶而酶自降” 。,二、 ALT升高时，权衡利弊，随机应变,中医论治慢性HBV感染出现ALT升高时，宜规避风险。,血清的ALT“提升”，并不是毫无顾忌地 升而不止，须同时对BIL、TCH、GLU、ALB、PT 等肝功能指标及患者的自觉状态进行严密观察，当有肝功 能失代偿趋向或难以获得血清HBV DAN载量下降、阴转 及HBeAg血清学转换的疗效时，应及时调整治疗方案， 以免得不偿失。,三、中医论治慢性HBV感染而出现的ALT升高， 是正常反应，而非药物性肝损伤；风险可控，有“回报”,中医论治慢性HBV感染时而出现ALT升高， 在短期内虽预示着肝脏炎症性病变有加重的可能，但尚 无肝功能失代偿的风险，因BIL、TCH、GLU、PT、ALB 等指标大都处于正常范围；同时，GGT、ALP等指标亦波动 不大，药物性肝损伤特点不明显。另外，还可有抑制病毒的 “回报”，当出现HBeAg血清学转换后，ALT可在较短 时间内恢复正常并少有波动，其长期预后可望 进一步改善。,
