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1、脑血管疾病 (cerebrovascular diseases),概述,CVD的概念 发病率：100-300/10万，是三大死亡原因之一,脑卒中的危害,重度致残40%,轻度致残或康复40%,死亡20%,我国每年新发生：500-600万脑血管病患者 年死亡100万 给个人、家庭和社会带来很大的经济负担,脑卒中的流行状况与特征,发病率：监测人群在1年期间发生的新病例数（包括死亡者）除以同期监测人群数，然后乘以10万/10万。世界范围内平均发病率为：140200/10万。前苏联最高，意大利最低，中国的发病率居世界平均水平。,WHO各国研究人群卒中的发病率,急性 （中风/卒中/脑血管意外）,慢性,缺血
2、性,出血性,脑血栓形成,脑栓塞,短暂性脑缺血发作,脑出血,蛛网膜下腔出血,如脑动脉硬化症、血管性痴呆,CVD,脑血管疾病的分类,脑卒中（Stroke）的分类,出血性卒中：1、脑出血：动脉硬化、动脉瘤、血小板减少等原因引起的非外伤性脑实质内出血。,动脉硬化性微小动脉瘤,脑出血病灶,出血性卒中： 2、蛛网膜下腔出血：先天性颅内动脉瘤、动静脉畸形等原因，动脉破裂出血,血液流入蛛网膜下腔。,脑卒中（Stroke）的分类,动脉瘤,缺血性卒中（脑梗塞） 1、脑血栓形成：供应脑的动脉因粥样硬化等原因使血管狭窄、闭塞、或在狭窄的基础上形成血栓，造成血流中断，脑组织缺血、缺氧出现偏瘫等神经系统症状。,脑卒中（S
3、troke）的分类,血栓,动脉管腔,动脉粥样硬化,脑梗塞,脑卒中（Stroke）的分类,缺血性卒中 2、脑栓塞：各种栓子（血液中异常的固体、液体、气体）随血流进入脑动脉造成血液阻塞，引起脑组织缺血、缺氧出现脑功能障碍。最常见的是心源性。,脑的血液供应,前循环：颈内动脉系统（ICA） 后循环：椎-基底动脉系统（VBA）,颈总A,颈外A,椎A,基底A,颈内A,脑的血液供应,脑底动脉环（willis 环）,脑血液循环的特点,成人脑重1500克左右，约占体重23% 需动脉供血800 1200ml/min，占全身血液量的1520% 耗氧量占全身供给量的20 30% 耗糖量占全身供给量的25%,脑组织中无
4、氧和葡萄糖的储备脑缺氧2分钟脑活动停止 脑缺氧5分钟即可出现不可逆损伤 脑血供减少至临界水平以下，脑细胞功能只能维持数分钟,脑血流量影响因素,与动脉灌注压成正相关 与脑血管的阻力呈负相关 Bayliss 效应平均动脉压在60160mmHg时脑血管存在自动调节功能，以保持相对稳定的脑血流量,脑血管疾病病因,1、血管壁病变：动脉硬化、动脉炎、动脉瘤、血管畸形 2、心脏及血液动力学改变：高血压、低血压及心力衰竭、心房纤颤 3、血液成分改变及血液流变学异常 血液粘稠度增高 高血脂、高血糖、高蛋白血症、脱水、白血病 凝血机制异常 血小板减少性紫癜、血友病、DIC、服用抗凝剂、妊娠、产后、手术后、服用避孕
5、药、恶性肿瘤 4、其他 血管外因素 颈椎病、肿瘤等压迫附近大血管导致脑供血不足 颅外形成的各种栓子 如脂肪、空气栓子,脑血管疾病的危险因素,（一）年龄随着年龄的增长，卒中的发病率与死亡率呈指数增加。年龄每增加5岁，死亡率增加1倍,死亡患者年龄组分布,首次发生卒中患者年龄卒分布,（二）性别,脑血管疾病的危险因素,死亡率：女：男为 1：1.1 发病率：女：男为 1：1.11.8,（三）高血压 1、不论SBP或DBP升高，HBP是一个最重要、公认的、独立的危险因素 2、血压增高程度与卒中发生的危险程度呈正相关 3、高血压的“危险”作用在高龄组并不减弱 4、卒中发病率与死亡率的地理分布差异与HBP的地
6、理分布差异相一致,脑血管疾病的危险因素,脑血管疾病的危险因素,（四）心脏病有心脏病的人患卒种的危险性比无心脏病的人高2倍。风心病、冠心病、高血压性心脏病等均可增加卒中，特别是缺血性脑卒中。如房颤引起脑栓塞。,（五）糖尿病糖尿病是大血管损害导致缺血性脑卒中的危险因素，对小血管的影响有疑问。糖尿病对出血性脑卒中的影响还没有确定。,脑血管疾病的危险因素,（六）短暂性脑缺血发作（TIA） 有人认为TIA已经是一种轻型卒中，不应算作危险因素，但多数学者仍将其归入危险因素中加以讨论 大约30%完全性脑缺血性卒中患者发病前有TIA病史，1/3的TIA患者会发生完全性卒中 TIA是近期可能发生缺血性卒中的“危
7、险信号” 大量临床研究发现，应用抗血小板药物可以明显减少卒中的发生率和死亡率,脑血管疾病的危险因素,（七）血脂升高血脂升高特别是低密度脂蛋白升高是动脉硬化的肯定危险因素，但对脑卒中的影响作用远不如其对冠心病的作用明显,（八）肥胖或超重肥胖患者高血压、糖尿病或冠心病的危险性明显增加，其中高血压的患病率比正常体重者高2.9倍。肥胖通过以上途径与卒中有间接联系,吸烟 长期吸烟可使脑血管舒缩功能降低，加速动脉硬化而增加卒中的危险，是独立危险因素 同时吸烟是SAH肯定的危险因素,脑血管疾病的危险因素,饮酒 少量饮酒可能是卒中的保护因素 大量（乙醇60克/d)、长期饮酒是脑出血的危险因素，是不饮酒者的23
8、倍 作用途径：诱发心律不齐、HBP、增加血小板聚集作用等,脑血管疾病的危险因素,脑血管疾病的危险因素,食盐摄入量高 高食盐摄入对高血压发病有重要影响。食盐增加1g,相对应的SBP上升1.6mmHg,DBP上升0.8Hg 食盐对血管壁有直接损害作用，促进脑血管病的发生,遗传因素 卒中有家族倾向，是多基因遗传，其遗传度受环境因素的影响很大。,脑血管疾病的危险因素,年龄 家族史 高血压或低血压 心脏病史 糖尿病史 既往卒中史 高胆固醇等高脂血症 眼底动脉硬化,吸烟 酗酒 肥胖 饮食因素 其他：如口服避孕药 血液病 高血黏度 无症状性颈动脉杂音,脑卒中危险因素的干预预防,不能改变的因素：性别、年龄 环
9、境因素：如气候、感染因素 个体不良生活方式：吸烟、饮酒、少运动、肥胖、饮食结构不合理 家族性与环境因素结合而引起的疾病如高血压、糖尿病等后3类是可以通过一些干预措施预防的,脑卒中危险因素的干预预防,培养良好的生活方式：如戒烟、控制饮酒、低脂低盐饮食，积极参加体育锻炼，注意气候变化等等。,脑卒中危险因素的干预预防,积极控制高血压：控制血压在140/90mmHg以下,脑卒中危险因素的干预预防,积极控制糖尿病：空腹血糖控制在6.5 mmol/L,餐后血糖控制在8.0mmol/L以下。,脑卒中危险因素的干预预防,积极治疗心脏病：,短暂性脑缺血发作 (transient ischemic attack)
10、,定义,颈动脉或椎基底动脉一过性供血不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍，出现相应的症状及体征 一般症状在5分钟内即达高峰，持续5 20分钟，最长不超过24小时 可反复发作,病因及发病机制,微栓塞 血液动力学改变 颈部动脉受压 其他,临床表现,特点 好发于5070岁，男多于女 反复发作性 短暂性 恢复的完全性 症状的局限性,临床表现,颈内动脉系统TIA:发作性偏瘫或单瘫（最常见）一过性失明主侧半球病变常有失语对侧单肢或偏身感觉异常Horner征,临床表现,椎基底动脉系统TIA:发作性眩晕、恶心、呕吐（最常见）猝倒发作（drop attack)短暂性全面遗忘症（transient global
11、amnesia,TGA)双眼失明共济失调球麻痹意识障碍交叉性瘫,诊 断,诊断主要依靠病史 寻找病因/危险因素: 高血压病、动脉粥样硬化、高脂血症、心脏病等 注意颈动脉搏动、颈动脉和锁骨上窝处是否有杂音 血液流变学测定、颈椎片、Doppler、颈动脉彩超、头颅CT或MRI、DSA或MRA,鉴别诊断,局灶性癫痫 发作性肢体抽搐或发麻，持续时间短暂 常由一处向周围扩展脑皮层刺激性症状 脑电图多有异常 多为症状性，即由脑部局灶性病变引起 美尼尔综合症 发作性眩晕、恶心、呕吐，持续时间长 伴耳鸣、听力下降 NS：眼震，余（） 多见于年龄较轻的患者 心脏疾病,治 疗,病因治疗 药物治疗 脑血管扩张剂和扩容
12、剂：培他啶、敏使朗、烟酸、低右 抗血小板聚集剂：ASA、潘生丁、噻氯吡啶、氯吡格雷 抗凝治疗：肝素、低分子肝素 钙拮抗剂：尼莫地平 中医药治疗：川芎、丹参、红花 外科治疗颈动脉内膜切除术颈动脉支架植入术颅外-颅内血管吻合术,预 后,1/3 发展为脑梗塞1/3 继续有TIA发作1/3 自行缓解,预 防,防治高血压和动脉硬化积极治疗原发病变对脑血管疾病危险因素积极干预,脑梗死 (cerebral infarction),定 义,定义：脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起脑组织坏死软化。 临床上常见的类型： 脑血栓形成 脑栓塞 脑分水岭梗塞 腔隙性梗塞,脑血栓形成 (cerebral thrombosi
13、s),定 义,供应脑的动脉因动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄、闭塞，或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，缺血缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。,病因及发病机制,最常见的病因为动脉粥样硬化 脑血栓的好发部位：大脑中动脉、颈内动脉虹吸部及起始部、椎动脉及基底动脉中下段等 血液有形成分质/量异常 血液流变学改变：血压下降/血流缓慢/脱水等,病 理,坏死期 结构不清、坏变 软化期 液化、软化、吞噬细胞出现、水肿 恢复期 坏死组织清除、增生、瘢痕、中风囊 白色梗死、红色梗死,临床表现,多见于5060岁以上患有动脉硬化的老年人，常伴有高血压、冠心病、糖尿病 多于静态时发病，病前常
14、有TIA病史 起病较缓（时、日） 一般没有颅内高压的症状和体征 一般生命体征平稳,（一）临床类型,完全型 6 小时达高峰 进展型 6小时至数天阶梯式加重 缓慢进展型 起病2周后仍进展 可逆性脑缺血发作/可逆性缺血性神经功能缺损（ reversible ischemic neurologic deficit,RIND) 2472小时后完全恢复，最长可持续3周,（二）不同动脉闭塞时的临床症状,1.颈内动脉 典型症状对侧偏瘫（以面部和上肢为重）、 对侧感觉减退及患侧视觉障碍 眼动脉分出以前闭塞 无症状 有症状 眼动脉供血受累 病灶对侧Horners征、一过性同侧视力减退或丧失,（二）不同动脉闭塞时的
15、临床症状,2.大脑中动脉 主干闭塞：三偏、失语、颅压增高 皮质支闭塞：偏瘫、偏身感觉障碍以面部及上肢位为重、失语或体象障碍 深穿支闭塞：对侧偏瘫，一般无感觉障碍和偏盲、失语,（二）不同动脉闭塞时的临床症状,3.大脑前动脉 主干闭塞： 前交通动脉分出之前：无症状 前交通动脉分出之后：对侧下肢运动及感 觉障碍、尿失禁 深穿支闭塞：对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫 双侧大脑前动脉闭塞：精神症状、双侧脑性瘫痪,（二）不同动脉闭塞时的临床症状,4.大脑后动脉 主干闭塞：对侧同向性偏盲（黄斑回避）、一过性视力障碍 深穿支闭塞：丘脑综合征锥体外系症状动眼神经麻痹小脑性共济失调,（二）不同动脉闭塞时的临床症状,5.
16、椎-基底动脉眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、 共济失调、交叉瘫 基底动脉主干闭塞：四肢瘫痪、球麻痹、意识 障碍，常迅速死亡 闭锁综合征（Locked-in syndrome）：患者意 识清楚，因为四肢瘫、双侧面瘫、球麻痹，不 能言语及进食，不能活动，只能以眼球活动示 意。见于脑桥基底部梗塞。,（二）不同动脉闭塞时的临床症状,6.小脑后下动脉（延髓背外侧综合征/Wallenberg 综合征） 1）眩晕、呕吐、眼球震颤前庭神经核 2）交叉性感觉障碍三叉神经脊束核、脊髓丘脑侧束 3）同侧Horner征交感神经下行纤维 4）延髓麻痹舌咽、迷走神经核疑 5）共济失调前庭小脑、脊髓小脑纤维,辅助检查,血糖、血脂、血液流变学、心电图 颈动脉彩超、心脏彩超、TCD 头颅XCT、MRI MRA/DSA 腰穿 SPECT/PET,颈内动脉闭塞（DSA）,左颈内动脉狭窄,
