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1、三种人类服毒常用有机磷农药的区别:一项前瞻性队列研究,作者：Eddleston M, Eyer P, Worek F, et al. 报告人：李献云,背景,尽管有100多种有机磷农药，但人们通常把有机磷中毒看作一回事，唯一的区别是化合物在动物身上的致死剂量不同。 用有机磷农药服毒是全球重大的卫生问题，每年有数十万人因此死亡。 本研究目的是了解斯里兰卡服毒最常用的三种有机磷农药（毒死蜱、乐果和倍硫磷）引起的中毒的临床特征和严重程度是否不同。 了解WHO的分类系统能否准确预测人们的中毒。,方法,病人 因急性服毒住入斯里兰卡三所主要医院的病人作为队列研究的对象。开始时间：Anuradhapura，2
2、002-3-31；Polonnaruwa，2002-4-7；Kurunegala，2002-11-23。结束时间： Kurunegala，2003-2-19； Anuradhapura和Polonnaruwa，2003-5-25。 如果病人或家属、转介医生报告或有农药瓶表明病人有服用毒死蜱、乐果或倍硫磷的病史，则入组；如果病人服用不止一种有机磷农药或其它毒物及杀虫剂（酒精除外），则不能入组。,方法（续）,医院的会诊医生负责病人的治疗，医疗方案获得了医疗小组和研究小组的同意。治疗医生决定病人是否插管、是否转入重症监护病房，治疗医生的决定不受研究医生的影响。 所有的医疗决定取决于病人的临床状况而非
3、所服用的特殊有机磷农药，即遵从医院的医疗常规。 一旦复苏成功，就与病人或家属接触，商讨能否参加嵌套于此队列研究的活性炭治疗的随机对照试验。获得病人或家属的知情同意书。,方法（续）,程序 433例2003年12月之前入院的病人全部抽血化验丁酰胆碱酯酶的活性和农药浓度：240例毒死蜱，136例乐果，57例倍硫磷 2002-5-9至2002-7-10以及2002年12-2至2002-12-26两个时间段对90例连续入组的病人测定红细胞乙酰胆碱酯酶的浓度（57例为毒死蜱、乐果或倍硫磷中毒）,方法（续）,统计学分析 主要分析软件SPSS11和Stata8 分类变量（计数）和非正态分布的连续性变量（中位数
4、和IQR） 用Wilson方法CIA软件2.0版计算乐果和倍硫磷组的病例死亡率和插管需要率（95%CI），并与毒死蜱组的比值比（95%CI）进行比较 Logistic回归分析：年龄、性别、入组和活性炭使用对死亡率和插管率的影响,入组流程图,2002-3-31至2004-5-26,5585例中毒病人,1193例（21.4%）服用有机磷农药,802例（67.2%）服用此三种有机磷农药,毒死蜱439例,乐果264例,倍硫磷99例,147例（12.3%）胆碱酯酶抑制剂不详,244例（20.5%）服用其它有机磷农药,排除,排除,结果,以丁酰胆碱酯酶水平不到均值的50%作为分界点： 208例病人（95.5
5、%）服用毒死蜱 90例病人（84.9%）服用乐果 45例病人（95.7%）服用倍硫磷 三种农药在人身上的中毒反应明显不同，尽管与它们在鼠身上的致死性相似，且均属于WHO分类系统中的二类中度危险农药 乐果和倍硫磷中毒比毒死蜱严重 与毒死蜱相比，乐果和倍硫磷中毒死亡比值比分别为3.5 (95%CI 2.25.4)和2.2 (1.24.2) 乐果和倍硫磷中毒气管内插管的需要率较高 与毒死蜱相比，乐果和倍硫磷中毒需要气管内插管的比值比分别为3.1 (95%CI 2.14.4)和2.6 (1.64.2) 明显的癫痫发作在三种有机磷农药中毒中均不常见,讨论,一般认为有机磷农药的中毒机制相似，但我们发现：对
6、于这三种化学结构相似的农药，人中毒后的临床病程明显不同，尽管它们的治疗相似 这些农药在人身上的毒理作用与它们在动物身上的毒理作用无关 根据动物的LD50区分有机磷农药的毒性是最常用的方法，但动物的LD50与人的中毒不同，这种区分方法可能限制了对人中毒的危险性评估和处理,讨论（续）,即使在最好的ICU，有机磷农药服毒病人的死亡率也超过10%，原因如下： 缺乏依据说明哪些处理措施是最基本的 通常把所有的有机磷农药归为一组，没有针对不同的有机磷农药制定不同的处理方案，即以同样的方式对待不同的农药，增加了治疗的难度 乐果中毒产生的临床综合征不同于其它有机磷农药，严重中毒病人入院时血压低，死于通气过程中
7、出现的低血压休克 多数倍硫磷和许多毒死蜱中毒病人的死亡发生移入重症监护、上呼吸机数天之后,讨论（续）,溶剂的毒性、二甲苯的大量使用以及急性或长期饮酒不能解释为什么这三种农药中毒的表现不同 有关肟在有机磷农药中毒治疗中的效果仍有很大的争议 在此队列研究中解磷定的剂量低于目前WHO推荐的剂量，但这并不是乐果和倍硫磷中毒疗效低的原因。 对于毒死蜱中毒，解磷定的剂量低可能不好，因为初次见效之后乙酰胆碱酯酶重新被抑制和老化,讨论（续）,不能把入院时丁酰胆碱酯酶的活性作为预测结局或严重程度的指标，除非我们已经知道具体是哪种有机磷农药 此研究结果的重要性在于：指导临床诊疗常规和临床试验 以前一些有关解磷定的
8、试验存在混杂因素：二甲基和二乙基有机磷农药都有，其中一些对肟治疗有效 有机磷农药中毒的处理原则应视具体农药的不同而不同,对国内的启示,常规的方法不一定正确 权威机构的推荐不一定对 国内开展类似的研究很容易。我记得1998年左右中国CDC何凤生开展过类似的研究并以英文发表过文章；他们曾在沧州、滕州培训过内科医生如何区别处理不同的农药中毒 对我们将来面向基层医务人员的农药急救知识培训非常重要：在国内很多基层卫生院，不管何种农药中毒，都要先阿托品化，这种处理实际上是不正确的,费老师点评,提高抢救有机磷中毒水平意义重大：抢救的成功率提高一半，每年就会挽救5万人的生命 常规的处理可能存在着很多的问题，应加强提高机磷农药抢救水平的培训，同时明确以下问题：每一种有机磷农药的中毒机理；阿托品、解磷定在抢救中到底能起多大作用,
