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1、门静脉高压症,肝胆胰脾外科 刘瑶,门静脉解剖概要,两端均为毛细血管网。 肝内动静脉交通支广泛。 门静脉系统血管无瓣膜。 与腔静脉间存在四个交通支。,门静脉系统四个交通支,胃底和食管下段交通支：（最重要） 胃冠状静脉胃短静脉通过食管静脉丛与奇静脉、半奇静脉相吻合，血流入上腔静脉。 肛管和直肠下端交通支： 直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉相吻合，血流入下腔静脉。 前腹壁交通支： 脐旁静脉与腹上、下深静脉相吻合，血分别流入上、下腔静脉。 腹膜后交通支： 肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相吻合，称Retzius静脉丛。,基本概念,正常门静脉压：1324cmH2O。 平均门静脉压：18cmH2O。 当
2、门静脉系统血流受阻、发生淤滞时，引起门静脉及其分支内的压力增高，并在临床上出现一系列表现，为门静脉高压症。 分型： 肝前型 肝内型：95，肝硬化门静脉高压症。 肝后型：巴德吉亚利综合征。,肝硬化门静脉高压症,我国主要肝硬化类型,肝炎后肝硬化： 全国各地均多见。 血吸虫病性肝硬化： 主要见于长江中下游地区。,病理生理（血吸虫病性，窦前阻塞）,病理生理（肝炎后性，肝窦和窦后阻塞）,病理,压力达2550mH2O。 脾肿大、脾功能亢进： 充血性脾肿大，继发脾功能亢进。 脾周围炎，脾膈间粘连和侧支血管形成。 交通支扩张： 门腔交通支开放，形成曲张静脉。 最重要：胃底和食管下段交通支，压力最高，易破裂出血
3、。 痔、海蛇头征。,巨脾,腹壁静脉曲张,腹腔曲张血管,病理,腹水（原因） 毛细血管床滤过压增高。 淋巴回流受阻。 肝功能损害，低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，血浆外渗。 肝功能异常，激素灭活能力降低，醛固酮和抗利尿激素增多，钠水潴留。,临床表现,脾肿大、脾功能亢进： 大者可达盆腔。 早期，脾软可活动；晚期，脾质地变硬，与周围粘连。 脾功能亢进： WBC减少。 PLT减少。 贫血。,临床表现,呕血和（或）黑便： 出血不易自止（凝血功能障碍，血小板减少） 病人耐受能力差，特别是肝脏耐受能力差。 易出现肝功能衰竭，死亡。 反复发作。,临床表现,腹水： 1/3病人存在腹水。 呕血后常引起或加剧腹水形成
4、。 顽固性腹水。 特别说明： 血吸虫病性肝硬化：脾大脾亢为主。 肝炎后肝硬化：脾大脾亢不甚显著。,诊断与鉴别诊断,结合特殊病史。 实验室检查：血三系减少，肝炎病毒标志阳性，肝功能损害。（见后表） 上消造影：食道下段虫蚀状、蚯蚓状或串珠状影像。 胃镜：明确曲张程度及其他病变。 超声检查： 了解腹腔脏器特别是肝脾情况。 了解门脉流向、流速及有无血栓形成。,肝功能Child-Pugh分级标准,诊断与鉴别诊断,CT： 了解血管情况。 测定肝脏体积。 评估手术风险。 MRI：血管成像优越，评估血流情况。 门静脉造影： 了解血管的形态学变化。 必要时可测定压力。 鉴别诊断主要针对致上消化道出血疾病。,治疗
5、,对于有食管胃底静脉曲张但无出血患者，倾向不做“预防性手术”，重点应放在护肝治疗方面。 非手术治疗： 对于黄疸、大量腹水、肝功能严重受损（C级）的病人大出血，如果外科手术，死亡率极高，应尽量非手术治疗。 上消大出血原因不明时，积极抢救，同时进行必要检查。 作为术前准备。,非手术治疗（1）,输血：严密检测生命体征。 注射血管加压素：内脏小动脉收缩，减少门脉回流血量，降低门脉压，使局部血栓形成。 生长抑素：（首选）选择性的减少内脏血流量，尤其是门静脉血流量。,非手术治疗（2）,三腔二囊管压迫止血： 利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉，以达到止血目的。 三腔： 一腔通圆形气囊，150
6、200ml，压迫胃底； 二腔通柱形气囊，100150ml，压迫食管下段； 三腔通胃腔，抽吸、冲洗、注药等。 操作过程：（见后）,9/28/2018,三腔两囊管,三腔二囊管使用（注意并发症）,9/28/2018,注意事项： 置管前检查气囊有无漏气； 放置时间24-72小时，每12小时放气10-20分钟； 注气时先胃囊充气，放气时先排空食道囊； 压迫期间注意呼吸和气道护理。,非手术治疗（3）,经纤维内镜治疗： 经内镜注射硬化剂疗法。（再出血） 经内经食管曲张静脉套扎术。（再出血） 经内镜喷洒组织粘合剂止血。,9/28/2018,手术治疗,无黄疸和明显腹水的病人（肝功能A、B级）发生大出血，应争取即
7、时手术。 或经非手术治疗2448小时无效者即时手术。 手术类型： 分流手术：通过各种不同的分流手术，降低门静脉压力。 断流手术：阻断门奇静脉的反常血流，达到止血的目的。,9/28/2018,9/28/2018,9/28/2018,手术治疗（断流手术）,贲门周围血管离断术： 切除脾脏。 胃短静脉、胃冠状静脉（包括高位食管支和异位高位食管支）、胃后静脉、左膈下静脉的处理。 再出血原因： 胃粘膜病变，手术不彻底。,9/28/2018,主要护理诊断及预期目标（1）,营养失调： 低于机体需要量，与食欲不振、恶心、呕吐导致摄取量减少有关。 预期目标：病人获得足够的营养摄入，体重保持稳定。 体液过多： 腹水
8、：与白蛋白过少，抗利尿激素过多有关。 预期目标：病人腹水形成减少，腹围缩小。 有体液不足的危险： 与腹腔放液术、出血有关。 预期目标：病人保持液体平衡，生命体征平稳。,主要护理诊断及预期目标（2）,感知异常： 与肝功能受损导致肝昏迷有关。 预期目标：病人意识清楚，定向力正常，能够听从指导。 有皮肤完整性受损的危险： 与皮肤积聚、皮肤瘙痒有关。 预期目标：病人皮肤完整，主诉瘙痒感减轻。 知识缺乏： 缺乏有关疾病的保健知识。 预期目标：病人可叙述出有关保健知识。,护理措施和措施依据,上消化道大出血的护理（1）,立即配血。 插三腔二囊管。（具体操作及护理见后） 开放较大静脉，快速输液输血。 维持有效
9、循环血量。 保证心、脑、肾等重要器官的血液供给，防止病情恶化 准确及时应用止血药，注意配伍禁忌。,上消化道大出血的护理（2）,使用轻泻剂及灌肠。 避免胃肠道的血液被分解产生氨，导致肝昏迷。 防止急性肝衰竭。 注意有无意识障碍（烦躁不安、嗜睡甚至昏迷）、黄疸出现或加重、呼吸深大或呼气带异味（肝臭）、皮肤出血斑点等。 如发现上述情况，立即通知医生。,上消化道大出血的护理（3）,预防再出血。 经抢救出血停止，生命体征渐趋平稳，因血容量的增加可发生再出血的现象，密切观察有无再出血发生。 观察胃肠减压的性状、量。 胃肠减压出现新鲜血，说明止血失败或发生再出血。 心理护理。 紧张恐惧的心理将引起交感神经兴
10、奋使出血加重。 因此，无论抢救多么繁忙，都应设法做好病人的心理护理。,三腔二囊管的护理,定时放气囊。 观察止血效果。 观察神志与呼吸等。,三腔二囊管的操作方法（1）,验证是否漏气： 胃气囊充气150200ml，食管气囊充气100150ml。 气囊充盈后应膨胀均匀，弹性良好。 将充气囊置于水下，证实无漏气后，抽空。 插三腔二囊管： 涂布石蜡油。 做好病人思想工作。 经鼻孔慢慢插入，嘱病人做吞咽动作。 直至插入5060cm，抽到胃内容物为止。,三腔二囊管的操作方法（2）,充气固定： 向胃气囊充气，夹闭其管口。 将管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有轻度弹力。 利用滑车装置，做牵引压迫（0.5Kg）
11、。 观察止血效果： 如仍有出血，再向食管气囊注气充盈。 放置三腔管后，应抽出胃内容物并用生理盐水反复灌洗。 观察胃内有无鲜血吸出。 如无 鲜血，同时生命体征趋于平稳，说明出血已基本控制。,三腔二囊管注意事项,每隔12h，将气囊防空2030min，以食道、胃底粘膜恢复血液循环，防止糜烂与坏死。 防止吸入性肺炎： 病人侧卧或头部侧转，便于吐出唾液。 经常吸尽病人咽喉部分泌物。 随时观察神志与呼吸： 防止气囊滑脱至咽喉部造成窒息，若一旦发生，立即剪去扎线，先抽食道气囊，再抽胃气囊。,三腔二囊管注意事项,观察止血效果： 压迫4872h后，若出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊。 在观察1224h，
12、如确已止血，准备拔管。 病人口服石蜡油30ml以润滑食管。 20分钟后缓慢拔除三腔管。 若吸引管内仍有鲜红血液流出，说明压迫效果不佳，应与医生联系，准备手术。,门脉高压症术前护理（1）,卧床休息，避免劳累： 节省病人的精力和能量，降低肝的代谢率，减轻肝脏的工作量。 增加肝脏血流量，有助于肝细胞修复。 增进肝循环，改善腹水和水肿。 改善病人的营养状况： 补充水解蛋白或白蛋白。 输血及补充VitK。 饮食调节： 给予高糖、高维生素及低脂饮食，以无渣半流食为准。 食物不能干硬粗糙及过热，以免食道胃底曲张静脉破裂。,门脉高压症术前护理（2）,术前不放置胃管。 尽量避免使腹腔内压突然升高的活动。 如：剧
13、烈咳嗽、打喷嚏、用力排便、抬重物。 消化道准备。 灌肠用酸性液，禁用肥皂水。 心理护理：调动病人的主观能动性，使其与医护人员配合，充分做好术前准备。,术后护理（1）,术后严密观察生命体征，注意有无内出血发生。 理想的是使用气垫床。 施行分流术者需制动平卧48小时，以防血管吻合处破裂出血。 卧床1周，不易过多活动。 观察肝功能有无进一步损害的表现。 如黄疸加深，腹水增多和烦躁不安。 要警惕可能发生肝昏迷，给予积极的保肝治疗。,术后护理（2）,脾切除术后： 注意血小板计数。 注意防止脾静脉、肠系膜上静脉血栓形成。 （病人将出现腹痛、腹胀和便血等症状。） 饮食。 分流术后要限制蛋白质摄入量，防术后肝
14、脑。 食物要细软、易消化、温度要适宜，避免再出血。 禁用肝损可能药物：如吗啡、杜冷丁、巴比妥等。 引流管和伤口的护理同一般腹部术后护理。,效果评价,急性大出血：抢救及时，出血控制，未发生休克。 术前准备充分：病人情绪稳定，状态良好。 及时发现肝昏迷征兆并给予适当的处理。 术后切口愈合、体温正常、肝功能代偿、稳定。,健康教育要点,注意休息，避免劳累： 避免增加腹压的活动，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。 饮食注意调理： 避免干硬粗糙的食物。 根据病情、病程不同给予高蛋白、低蛋白饮食或其他饮食限制。 定期复查： 出院后3个月、半年、1年各复查1次。 复查时注意有无黄疸、腹水、呕血、黑便等。 查血常规、肝功能、甲胎蛋白、B超等。,谢谢,
