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1、门静脉高压症,肝胆胰脾外科 刘瑶,门静脉解剖概要,两端均为毛细血管网。 肝内动静脉交通支广泛。 门静脉系统血管无瓣膜。 与腔静脉间存在四个交通支。,门静脉系统四个交通支,胃底和食管下段交通支:(最重要) 胃冠状静脉胃短静脉通过食管静脉丛与奇静脉、半奇静脉相吻合,血流入上腔静脉。 肛管和直肠下端交通支: 直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉相吻合,血流入下腔静脉。 前腹壁交通支: 脐旁静脉与腹上、下深静脉相吻合,血分别流入上、下腔静脉。 腹膜后交通支: 肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相吻合,称Retzius静脉丛。,基本概念,正常门静脉压:1324cmH2O。 平均门静脉压:18cmH2O。 当
2、门静脉系统血流受阻、发生淤滞时,引起门静脉及其分支内的压力增高,并在临床上出现一系列表现,为门静脉高压症。 分型: 肝前型 肝内型:95,肝硬化门静脉高压症。 肝后型:巴德吉亚利综合征。,肝硬化门静脉高压症,我国主要肝硬化类型,肝炎后肝硬化: 全国各地均多见。 血吸虫病性肝硬化: 主要见于长江中下游地区。,病理生理(血吸虫病性,窦前阻塞),病理生理(肝炎后性,肝窦和窦后阻塞),病理,压力达2550mH2O。 脾肿大、脾功能亢进: 充血性脾肿大,继发脾功能亢进。 脾周围炎,脾膈间粘连和侧支血管形成。 交通支扩张: 门腔交通支开放,形成曲张静脉。 最重要:胃底和食管下段交通支,压力最高,易破裂出血
3、。 痔、海蛇头征。,巨脾,腹壁静脉曲张,腹腔曲张血管,病理,腹水(原因) 毛细血管床滤过压增高。 淋巴回流受阻。 肝功能损害,低蛋白血症,血浆胶体渗透压降低,血浆外渗。 肝功能异常,激素灭活能力降低,醛固酮和抗利尿激素增多,钠水潴留。,临床表现,脾肿大、脾功能亢进: 大者可达盆腔。 早期,脾软可活动;晚期,脾质地变硬,与周围粘连。 脾功能亢进: WBC减少。 PLT减少。 贫血。,临床表现,呕血和(或)黑便: 出血不易自止(凝血功能障碍,血小板减少) 病人耐受能力差,特别是肝脏耐受能力差。 易出现肝功能衰竭,死亡。 反复发作。,临床表现,腹水: 1/3病人存在腹水。 呕血后常引起或加剧腹水形成
4、。 顽固性腹水。 特别说明: 血吸虫病性肝硬化:脾大脾亢为主。 肝炎后肝硬化:脾大脾亢不甚显著。,诊断与鉴别诊断,结合特殊病史。 实验室检查:血三系减少,肝炎病毒标志阳性,肝功能损害。(见后表) 上消造影:食道下段虫蚀状、蚯蚓状或串珠状影像。 胃镜:明确曲张程度及其他病变。 超声检查: 了解腹腔脏器特别是肝脾情况。 了解门脉流向、流速及有无血栓形成。,肝功能Child-Pugh分级标准,诊断与鉴别诊断,CT: 了解血管情况。 测定肝脏体积。 评估手术风险。 MRI:血管成像优越,评估血流情况。 门静脉造影: 了解血管的形态学变化。 必要时可测定压力。 鉴别诊断主要针对致上消化道出血疾病。,治疗
5、,对于有食管胃底静脉曲张但无出血患者,倾向不做“预防性手术”,重点应放在护肝治疗方面。 非手术治疗: 对于黄疸、大量腹水、肝功能严重受损(C级)的病人大出血,如果外科手术,死亡率极高,应尽量非手术治疗。 上消大出血原因不明时,积极抢救,同时进行必要检查。 作为术前准备。,非手术治疗(1),输血:严密检测生命体征。 注射血管加压素:内脏小动脉收缩,减少门脉回流血量,降低门脉压,使局部血栓形成。 生长抑素:(首选)选择性的减少内脏血流量,尤其是门静脉血流量。,非手术治疗(2),三腔二囊管压迫止血: 利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段破裂的曲张静脉,以达到止血目的。 三腔: 一腔通圆形气囊,150
6、200ml,压迫胃底; 二腔通柱形气囊,100150ml,压迫食管下段; 三腔通胃腔,抽吸、冲洗、注药等。 操作过程:(见后),9/28/2018,三腔两囊管,三腔二囊管使用(注意并发症),9/28/2018,注意事项: 置管前检查气囊有无漏气; 放置时间24-72小时,每12小时放气10-20分钟; 注气时先胃囊充气,放气时先排空食道囊; 压迫期间注意呼吸和气道护理。,非手术治疗(3),经纤维内镜治疗: 经内镜注射硬化剂疗法。(再出血) 经内经食管曲张静脉套扎术。(再出血) 经内镜喷洒组织粘合剂止血。,9/28/2018,手术治疗,无黄疸和明显腹水的病人(肝功能A、B级)发生大出血,应争取即
7、时手术。 或经非手术治疗2448小时无效者即时手术。 手术类型: 分流手术:通过各种不同的分流手术,降低门静脉压力。 断流手术:阻断门奇静脉的反常血流,达到止血的目的。,9/28/2018,9/28/2018,9/28/2018,手术治疗(断流手术),贲门周围血管离断术: 切除脾脏。 胃短静脉、胃冠状静脉(包括高位食管支和异位高位食管支)、胃后静脉、左膈下静脉的处理。 再出血原因: 胃粘膜病变,手术不彻底。,9/28/2018,主要护理诊断及预期目标(1),营养失调: 低于机体需要量,与食欲不振、恶心、呕吐导致摄取量减少有关。 预期目标:病人获得足够的营养摄入,体重保持稳定。 体液过多: 腹水
8、:与白蛋白过少,抗利尿激素过多有关。 预期目标:病人腹水形成减少,腹围缩小。 有体液不足的危险: 与腹腔放液术、出血有关。 预期目标:病人保持液体平衡,生命体征平稳。,主要护理诊断及预期目标(2),感知异常: 与肝功能受损导致肝昏迷有关。 预期目标:病人意识清楚,定向力正常,能够听从指导。 有皮肤完整性受损的危险: 与皮肤积聚、皮肤瘙痒有关。 预期目标:病人皮肤完整,主诉瘙痒感减轻。 知识缺乏: 缺乏有关疾病的保健知识。 预期目标:病人可叙述出有关保健知识。,护理措施和措施依据,上消化道大出血的护理(1),立即配血。 插三腔二囊管。(具体操作及护理见后) 开放较大静脉,快速输液输血。 维持有效
9、循环血量。 保证心、脑、肾等重要器官的血液供给,防止病情恶化 准确及时应用止血药,注意配伍禁忌。,上消化道大出血的护理(2),使用轻泻剂及灌肠。 避免胃肠道的血液被分解产生氨,导致肝昏迷。 防止急性肝衰竭。 注意有无意识障碍(烦躁不安、嗜睡甚至昏迷)、黄疸出现或加重、呼吸深大或呼气带异味(肝臭)、皮肤出血斑点等。 如发现上述情况,立即通知医生。,上消化道大出血的护理(3),预防再出血。 经抢救出血停止,生命体征渐趋平稳,因血容量的增加可发生再出血的现象,密切观察有无再出血发生。 观察胃肠减压的性状、量。 胃肠减压出现新鲜血,说明止血失败或发生再出血。 心理护理。 紧张恐惧的心理将引起交感神经兴
10、奋使出血加重。 因此,无论抢救多么繁忙,都应设法做好病人的心理护理。,三腔二囊管的护理,定时放气囊。 观察止血效果。 观察神志与呼吸等。,三腔二囊管的操作方法(1),验证是否漏气: 胃气囊充气150200ml,食管气囊充气100150ml。 气囊充盈后应膨胀均匀,弹性良好。 将充气囊置于水下,证实无漏气后,抽空。 插三腔二囊管: 涂布石蜡油。 做好病人思想工作。 经鼻孔慢慢插入,嘱病人做吞咽动作。 直至插入5060cm,抽到胃内容物为止。,三腔二囊管的操作方法(2),充气固定: 向胃气囊充气,夹闭其管口。 将管向外拉提,感到管子不能再被拉出并有轻度弹力。 利用滑车装置,做牵引压迫(0.5Kg)
11、。 观察止血效果: 如仍有出血,再向食管气囊注气充盈。 放置三腔管后,应抽出胃内容物并用生理盐水反复灌洗。 观察胃内有无鲜血吸出。 如无 鲜血,同时生命体征趋于平稳,说明出血已基本控制。,三腔二囊管注意事项,每隔12h,将气囊防空2030min,以食道、胃底粘膜恢复血液循环,防止糜烂与坏死。 防止吸入性肺炎: 病人侧卧或头部侧转,便于吐出唾液。 经常吸尽病人咽喉部分泌物。 随时观察神志与呼吸: 防止气囊滑脱至咽喉部造成窒息,若一旦发生,立即剪去扎线,先抽食道气囊,再抽胃气囊。,三腔二囊管注意事项,观察止血效果: 压迫4872h后,若出血停止,可先排空食管气囊,后排空胃气囊。 在观察1224h,
12、如确已止血,准备拔管。 病人口服石蜡油30ml以润滑食管。 20分钟后缓慢拔除三腔管。 若吸引管内仍有鲜红血液流出,说明压迫效果不佳,应与医生联系,准备手术。,门脉高压症术前护理(1),卧床休息,避免劳累: 节省病人的精力和能量,降低肝的代谢率,减轻肝脏的工作量。 增加肝脏血流量,有助于肝细胞修复。 增进肝循环,改善腹水和水肿。 改善病人的营养状况: 补充水解蛋白或白蛋白。 输血及补充VitK。 饮食调节: 给予高糖、高维生素及低脂饮食,以无渣半流食为准。 食物不能干硬粗糙及过热,以免食道胃底曲张静脉破裂。,门脉高压症术前护理(2),术前不放置胃管。 尽量避免使腹腔内压突然升高的活动。 如:剧
13、烈咳嗽、打喷嚏、用力排便、抬重物。 消化道准备。 灌肠用酸性液,禁用肥皂水。 心理护理:调动病人的主观能动性,使其与医护人员配合,充分做好术前准备。,术后护理(1),术后严密观察生命体征,注意有无内出血发生。 理想的是使用气垫床。 施行分流术者需制动平卧48小时,以防血管吻合处破裂出血。 卧床1周,不易过多活动。 观察肝功能有无进一步损害的表现。 如黄疸加深,腹水增多和烦躁不安。 要警惕可能发生肝昏迷,给予积极的保肝治疗。,术后护理(2),脾切除术后: 注意血小板计数。 注意防止脾静脉、肠系膜上静脉血栓形成。 (病人将出现腹痛、腹胀和便血等症状。) 饮食。 分流术后要限制蛋白质摄入量,防术后肝
14、脑。 食物要细软、易消化、温度要适宜,避免再出血。 禁用肝损可能药物:如吗啡、杜冷丁、巴比妥等。 引流管和伤口的护理同一般腹部术后护理。,效果评价,急性大出血:抢救及时,出血控制,未发生休克。 术前准备充分:病人情绪稳定,状态良好。 及时发现肝昏迷征兆并给予适当的处理。 术后切口愈合、体温正常、肝功能代偿、稳定。,健康教育要点,注意休息,避免劳累: 避免增加腹压的活动,如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。 饮食注意调理: 避免干硬粗糙的食物。 根据病情、病程不同给予高蛋白、低蛋白饮食或其他饮食限制。 定期复查: 出院后3个月、半年、1年各复查1次。 复查时注意有无黄疸、腹水、呕血、黑便等。 查血常规、肝功能、甲胎蛋白、B超等。,谢谢,