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1、第12章 小儿结核病,第1节 总 论,定 义,结核病(tuberculosis)是由结核杆菌所引起的一种慢性感染性疾病。全身各脏器均可受累,但以肺结核最常见。在小儿时期以原发性肺结核最为常见,其次为粟粒型肺结核和结核性脑膜炎。,病因与发病机制,病原体 结核杆菌 人型、牛型、鸟型、鼠型 传播途径 呼吸道:是主要的传播途径 消化道: 其他途径:通过胎盘、破损的皮肤、黏膜,病因与发病机制,是否患病的有关因素 结核杆菌数量多少 结核杆菌毒性大小 机体免疫力的强弱 变态反应与免疫 适度变态反应 机体抵抗力最强 变态反应过弱 细胞免疫功能低下 变态反应过强 可加剧炎症反应,分 型,型 原发型肺结核(原发)
2、 型 血行播散型肺结核(继发) 型 浸润型肺结核(继发) 型 慢性纤维空洞型肺结核 型 结核性胸膜炎(原发),小儿结核病的特点,多发病急、病情进展快、全身中毒症状重、易发生合并症 结核菌素试验多呈强阳性反应,可出现疱疹性结膜角膜炎、结节性红斑 粟粒型结核及结核型脑膜炎多见 淋巴结结核较多,肺门淋巴结最易受侵犯,常见肝脾肿大 早期发现,合理治疗,多能痊愈,愈合方式以钙化为主,诊 断,病史 接触史 卡介苗接种史 近期急性传染病史 临床表现 注意结核过敏表现发热 神经系统功能障碍 慢性中毒症状 呼吸道症状 全身淋巴结情况,诊 断,结核菌素试验 试验方法 结果判断:以72小时为准,以测硬结的直径为准判
3、断反应结果,诊 断,临床意义 阳性反应 接种卡介苗后 年长儿无临床症状而只是呈一般阳性反应者,表示曾感染过结核分枝杆菌 婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者,阳性反应多表示体内有新的结核病灶,年龄越小,活动性结核的可能性越大 强阳性反应,表示体内有活动性结核病灶 由阴性转为阳性,或反应强度由原来的小于10mm增至大于10mm,且增幅超过6mm时,示新近有感染。,诊 断,临床意义 阴性反应 未感染过结核 结核迟发性变态反应前期 假阴性反应,由于机体免疫功能低下或受抑制所致,如部分危重结核病;急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等;体质极度衰弱者如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等,应用糖皮质激素或其它免
4、疫抑制剂治疗时;原发或继发免疫缺陷病 技术误差或结核菌素失效,诊 断,X线检查 支气管镜检查 实验室检查 结核菌检查 周围淋巴结穿刺液涂片检查 血象 血沉 免疫学诊断及生物学基因诊断,治 疗,一般治疗 抗结核治疗 目的 杀灭病灶中的结核菌防止血行播散 原则 早期治疗 适宜剂量联合用药 规律用药坚持全程 分段治疗,治 疗,抗结核药物 杀菌药物全杀菌药:INH、RFP半杀菌药:SM、PZA 抑菌药物:EMB、ETH 治疗方案 标准疗法 两阶段疗法 强化治疗阶段巩固治疗阶段 短程疗法,预 防,控制传染源 普及卡介苗接种 下列情况禁止接种卡介苗 先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病患儿 急性传染病恢
5、复期 注射局部有湿疹或患全身性皮肤病 结核菌素试验阳性,预 防,预防性治疗 适应症: 密切接触家庭内开放性肺结核者 3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结核菌素试验是阳性者 结核菌素试验新近由阴性转为阳性者 有早期结核中毒症状,结核菌素试验呈阳性 结核菌素试验阳性小儿,新患麻疹或百日咳者 结核菌素试验阳性小儿,因其他疾病而需要激素或其它免疫抑制剂治疗者,第2节原发型肺结核,定 义,原发型肺结核(primary pulmonary tuberculosis)为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染,是小儿肺结核的主要类型,占儿童各型肺结核总数的85.3%。原发型肺结核包括原发综合征及支气管淋巴结结核。,
6、病 理,部位:胸膜下、肺上叶底部和下叶的上部,右侧较多见 基本病变渗出 炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白 增殖 结核结节和结核性肉芽肿 坏死 干酪样病变 主要特征:上皮样细胞结节和朗格汉斯细胞,病 理,分型 原发综合征原发病灶、淋巴管炎和淋巴结炎 支气管淋巴结结核以胸腔内肿大的淋巴结为主,而肺部原发病灶或因其范围较小,或被纵隔影掩盖,或无法查出,或原发病灶已经吸收,仅遗留局部肿大的肺门淋巴结或纵隔淋巴结。,病 理,病理转归 吸收好转 病变完全吸收,钙化或硬结 进展原发病灶扩大,产生空洞。支气管淋巴结周围炎,形成淋巴结支气管瘘,导致支气管内膜结核或干酪性肺炎。支气管淋巴结肿大,造成肺不张或阻塞性肺气
7、肿。结核性胸膜炎。 恶化 血性播散,导致急性粟粒性肺结核或全身粟粒性结核。,临 床 表 现,症状轻重不一 常见症状 干咳、轻度呼吸困难 压迫症状 压迫支气管分叉处 类似百日咳压迫支气管 喘鸣 压迫喉返神经 声嘶压迫静脉 颈部静脉怒张 体征:周围淋巴结肿大、肺部体征可不明显、婴儿可伴肝脾肿大、眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎等,诊 断,病史 结核中毒症状、结核病密切接触史 体格检查 双上臂有无卡介苗接种后疤痕、肺部体征大多数不明显、颈部淋巴结肿大、眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑 结核菌素试验 强阳性、由阴转阳 实验室检查 血沉增快,痰或胃液找到抗酸杆菌 X线检查原发综合征、气管
8、淋巴结结核,治 疗,无明显症状的原发型肺结核 目的:杀灭病灶中的结核菌防止血行播散 标准疗法:每日服用INH、RFP和(或)EMB,疗程9-12个月。 活动性原发型肺结核 直接督导下短程化疗常用方案为2HRZ/4HR。,治 疗,小儿结核病具有活动性的参考指标 结核菌素试验20mm 未种卡介苗且3岁、尤其是1岁婴儿结核菌素试验阳性者,年龄愈小,活动性可能愈大 有发热及其他结核中毒症状者 排出物中找出结核菌 胸部X线检查显示活动性原发型结核改变者 血沉加快而无其他原因可解释者 纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变者,第3节结核性脑膜炎,简 况,结核性脑膜炎(Tubercolous meningit
9、is)简称结脑,是小儿结核病中最严重的类型,一般多在原发结核感染后3个月至1年内发病,多见于13岁的小儿,约占60%。是小儿结核病死亡率最高的。如诊断不及时、治疗不恰当,其死亡率及后遗症的发生率仍然较高。因此,早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。,发病机制,小儿结脑常为全身性粟粒性结核的一部分脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶,亦可直接蔓延,侵犯脑膜,原发结核病灶,结核菌,血行,停留在脑膜、脑实质、脊髓内,包括结核结节、结核球,病灶破溃,结核菌进入蛛网膜下腔(脑膜炎),病理改变,脑膜 充血、水肿 蛛网膜下腔 浓稠的胶样分泌物充填 颅底最严重颅神经损伤 脊髓和脊神经受累截瘫和括约肌
10、功能障碍 脑血管周围炎性细胞浸润闭塞性血管内膜炎脑梗死、软化和出血 炎性渗出物阻塞脑脊液的循环系统、影响脑脊液的回吸收脑积水,临 床 表 现,典型结脑表现,诊 断,病史 结核接触史、 卡介苗接种史既往结核病史、 近期急性传染病史 临床表现 凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、呕吐、嗜睡或烦躁不安相交替及顽固性便秘时,应考虑本病的可能。 胸部X线检查,诊 断,脑脊液检查 常规检查:典型表现压力增高,外观毛玻璃样,细胞数50500106/L,以单核细胞为主,Pro增加,Glu与Cl同时降低为结脑的典型改变。 脑脊液薄膜试验,抗酸染色找结核杆菌,结核杆菌培养。 免疫球蛋白测定:结脑以IgG增高为主
11、,化脑IgG及IgM增高,病脑IgG轻度增高,IgM不增高。 结核菌抗原检测:ELISA、PCR技术,诊 断,其他检查 PPD试验阳性对诊断有帮助,但阴性结果亦不能排除本病。 眼底检查:在脉络膜上发现结核结节,脑脊液有改变者可以肯定诊断。 血象:白细胞总数及中性粒细胞比例升高,轻度贫血。,治 疗,一般治疗 抗结核治疗 联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物,分阶段治疗。 强化治疗阶段联合使用INH、RFP、PZA及SM。 巩固治疗阶段继用INH,RFP或EMB。抗结核药物总疗程不少于12个月,或待脑脊液恢复正常后治疗6个月。早期患者可采用3HRZS/6HR有效。,治 疗,降低颅高压脱水剂:20%甘露醇利尿剂:常用乙酰唑胺侧脑室穿刺引流腰穿减压及鞘内注药脑室、脑池分流术 肾上腺皮质激素 对症治疗高热:物理或药物降温。惊厥:地西泮或苯巴比妥钠止惊。 纠正水、电解质紊乱,预 后,早期合理治疗,可以完全治愈。 治愈的标准:临床症状、体征完全消失,无后遗症。脑脊液检查正常。疗程结束后随访观察两年无复发。 如诊断不及时,治疗不合理,或患儿年龄太小、病变太严重等,仍有较高(15%36%)的病死率。,使用说明:,在播放幻灯片前,将“宏”的“安全性”设置为“低”时,在幻灯片放映过程中,随时用鼠标点击右上角的数字,即可显示当前的时间。,