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1、第12章 小儿结核病,第1节 总 论,定 义,结核病(tuberculosis)是由结核杆菌所引起的一种慢性感染性疾病。全身各脏器均可受累，但以肺结核最常见。在小儿时期以原发性肺结核最为常见，其次为粟粒型肺结核和结核性脑膜炎。,病因与发病机制,病原体 结核杆菌 人型、牛型、鸟型、鼠型 传播途径 呼吸道：是主要的传播途径 消化道： 其他途径：通过胎盘、破损的皮肤、黏膜,病因与发病机制,是否患病的有关因素 结核杆菌数量多少 结核杆菌毒性大小 机体免疫力的强弱 变态反应与免疫 适度变态反应 机体抵抗力最强 变态反应过弱 细胞免疫功能低下 变态反应过强 可加剧炎症反应,分 型,型 原发型肺结核（原发）
2、 型 血行播散型肺结核（继发） 型 浸润型肺结核（继发） 型 慢性纤维空洞型肺结核 型 结核性胸膜炎（原发）,小儿结核病的特点,多发病急、病情进展快、全身中毒症状重、易发生合并症 结核菌素试验多呈强阳性反应，可出现疱疹性结膜角膜炎、结节性红斑 粟粒型结核及结核型脑膜炎多见 淋巴结结核较多，肺门淋巴结最易受侵犯，常见肝脾肿大 早期发现，合理治疗，多能痊愈，愈合方式以钙化为主,诊 断,病史 接触史 卡介苗接种史 近期急性传染病史 临床表现 注意结核过敏表现发热 神经系统功能障碍 慢性中毒症状 呼吸道症状 全身淋巴结情况,诊 断,结核菌素试验 试验方法 结果判断：以72小时为准，以测硬结的直径为准判
3、断反应结果,诊 断,临床意义 阳性反应 接种卡介苗后 年长儿无临床症状而只是呈一般阳性反应者，表示曾感染过结核分枝杆菌 婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核的可能性越大 强阳性反应，表示体内有活动性结核病灶 由阴性转为阳性，或反应强度由原来的小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，示新近有感染。,诊 断,临床意义 阴性反应 未感染过结核 结核迟发性变态反应前期 假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等，应用糖皮质激素或其它免
4、疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病 技术误差或结核菌素失效,诊 断,X线检查 支气管镜检查 实验室检查 结核菌检查 周围淋巴结穿刺液涂片检查 血象 血沉 免疫学诊断及生物学基因诊断,治 疗,一般治疗 抗结核治疗 目的 杀灭病灶中的结核菌防止血行播散 原则 早期治疗 适宜剂量联合用药 规律用药坚持全程 分段治疗,治 疗,抗结核药物 杀菌药物全杀菌药：INH、RFP半杀菌药：SM、PZA 抑菌药物：EMB、ETH 治疗方案 标准疗法 两阶段疗法 强化治疗阶段巩固治疗阶段 短程疗法,预 防,控制传染源 普及卡介苗接种 下列情况禁止接种卡介苗 先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病患儿 急性传染病恢
5、复期 注射局部有湿疹或患全身性皮肤病 结核菌素试验阳性,预 防,预防性治疗 适应症： 密切接触家庭内开放性肺结核者 3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结核菌素试验是阳性者 结核菌素试验新近由阴性转为阳性者 有早期结核中毒症状，结核菌素试验呈阳性 结核菌素试验阳性小儿，新患麻疹或百日咳者 结核菌素试验阳性小儿，因其他疾病而需要激素或其它免疫抑制剂治疗者,第2节原发型肺结核,定 义,原发型肺结核（primary pulmonary tuberculosis）为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。原发型肺结核包括原发综合征及支气管淋巴结结核。,
6、病 理,部位：胸膜下、肺上叶底部和下叶的上部，右侧较多见 基本病变渗出 炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白 增殖 结核结节和结核性肉芽肿 坏死 干酪样病变 主要特征：上皮样细胞结节和朗格汉斯细胞,病 理,分型 原发综合征原发病灶、淋巴管炎和淋巴结炎 支气管淋巴结结核以胸腔内肿大的淋巴结为主，而肺部原发病灶或因其范围较小，或被纵隔影掩盖，或无法查出，或原发病灶已经吸收，仅遗留局部肿大的肺门淋巴结或纵隔淋巴结。,病 理,病理转归 吸收好转 病变完全吸收，钙化或硬结 进展原发病灶扩大，产生空洞。支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎。支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气
7、肿。结核性胸膜炎。 恶化 血性播散，导致急性粟粒性肺结核或全身粟粒性结核。,临 床 表 现,症状轻重不一 常见症状 干咳、轻度呼吸困难 压迫症状 压迫支气管分叉处 类似百日咳压迫支气管 喘鸣 压迫喉返神经 声嘶压迫静脉 颈部静脉怒张 体征：周围淋巴结肿大、肺部体征可不明显、婴儿可伴肝脾肿大、眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎等,诊 断,病史 结核中毒症状、结核病密切接触史 体格检查 双上臂有无卡介苗接种后疤痕、肺部体征大多数不明显、颈部淋巴结肿大、眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑 结核菌素试验 强阳性、由阴转阳 实验室检查 血沉增快，痰或胃液找到抗酸杆菌 X线检查原发综合征、气管
8、淋巴结结核,治 疗,无明显症状的原发型肺结核 目的：杀灭病灶中的结核菌防止血行播散 标准疗法：每日服用INH、RFP和（或）EMB，疗程9-12个月。 活动性原发型肺结核 直接督导下短程化疗常用方案为2HRZ/4HR。,治 疗,小儿结核病具有活动性的参考指标 结核菌素试验20mm 未种卡介苗且3岁、尤其是1岁婴儿结核菌素试验阳性者，年龄愈小，活动性可能愈大 有发热及其他结核中毒症状者 排出物中找出结核菌 胸部X线检查显示活动性原发型结核改变者 血沉加快而无其他原因可解释者 纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变者,第3节结核性脑膜炎,简 况,结核性脑膜炎（Tubercolous meningit
9、is）简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型，一般多在原发结核感染后3个月至1年内发病，多见于13岁的小儿，约占60%。是小儿结核病死亡率最高的。如诊断不及时、治疗不恰当，其死亡率及后遗症的发生率仍然较高。因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。,发病机制,小儿结脑常为全身性粟粒性结核的一部分脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜,原发结核病灶,结核菌,血行,停留在脑膜、脑实质、脊髓内，包括结核结节、结核球,病灶破溃,结核菌进入蛛网膜下腔（脑膜炎）,病理改变,脑膜 充血、水肿 蛛网膜下腔 浓稠的胶样分泌物充填 颅底最严重颅神经损伤 脊髓和脊神经受累截瘫和括约肌
10、功能障碍 脑血管周围炎性细胞浸润闭塞性血管内膜炎脑梗死、软化和出血 炎性渗出物阻塞脑脊液的循环系统、影响脑脊液的回吸收脑积水,临 床 表 现,典型结脑表现,诊 断,病史 结核接触史、 卡介苗接种史既往结核病史、 近期急性传染病史 临床表现 凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、呕吐、嗜睡或烦躁不安相交替及顽固性便秘时，应考虑本病的可能。 胸部X线检查,诊 断,脑脊液检查 常规检查：典型表现压力增高，外观毛玻璃样，细胞数50500106/L，以单核细胞为主，Pro增加，Glu与Cl同时降低为结脑的典型改变。 脑脊液薄膜试验，抗酸染色找结核杆菌，结核杆菌培养。 免疫球蛋白测定：结脑以IgG增高为主
11、，化脑IgG及IgM增高，病脑IgG轻度增高，IgM不增高。 结核菌抗原检测：ELISA、PCR技术,诊 断,其他检查 PPD试验阳性对诊断有帮助，但阴性结果亦不能排除本病。 眼底检查:在脉络膜上发现结核结节，脑脊液有改变者可以肯定诊断。 血象：白细胞总数及中性粒细胞比例升高，轻度贫血。,治 疗,一般治疗 抗结核治疗 联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物，分阶段治疗。 强化治疗阶段联合使用INH、RFP、PZA及SM。 巩固治疗阶段继用INH，RFP或EMB。抗结核药物总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后治疗6个月。早期患者可采用3HRZS/6HR有效。,治 疗,降低颅高压脱水剂：20%甘露醇利尿剂：常用乙酰唑胺侧脑室穿刺引流腰穿减压及鞘内注药脑室、脑池分流术 肾上腺皮质激素 对症治疗高热：物理或药物降温。惊厥：地西泮或苯巴比妥钠止惊。 纠正水、电解质紊乱,预 后,早期合理治疗，可以完全治愈。 治愈的标准：临床症状、体征完全消失，无后遗症。脑脊液检查正常。疗程结束后随访观察两年无复发。 如诊断不及时，治疗不合理，或患儿年龄太小、病变太严重等，仍有较高（15%36%）的病死率。,使用说明：,在播放幻灯片前，将“宏”的“安全性”设置为“低”时，在幻灯片放映过程中，随时用鼠标点击右上角的数字，即可显示当前的时间。,
