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1、危重病人的观察抢救与护理,病情观察,视 听 触 嗅 辅助工具病情观察是通过视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患者资料的过程。,病情观察,视觉 ：观察患者的体征 、观察对患者现存的或潜在的不安全因素 、观察患者周围环境状况 。听觉 ：听取患者主诉，辨别患者心率、呼吸、咳嗽等异常变化,病情观察,触觉：测知患者身体某部的结构功能是否正 常 。嗅觉：辨别患者呼吸气味、排泄物的特殊气味及周围环境的气味等。 医疗仪器等辅助工具的应用：获取患者临床监测指标。,病情观察,体征：如呼吸费力、面色潮红、疼痛的行为表现； 对患者现存的或潜在的不安全因素：如床栏过低； 患者周围环境状况：如病房的整洁、湿度、温
2、度、光线等。,病情观察,触觉：脉搏过速或过缓皮肤湿冷或干热,病情观察,因此病情观察是护理人员应掌握的一种技巧，是一切科学工作的基础。它要求护理人员具有高度的责任感、扎实的科学知识、敏锐的观察能力，为危重患者的抢救赢得时间。,危重病人的观察内容,危重病人常需观察神志、瞳孔、心电、脉膊、呼吸、血压、血氧、血气和其它生化指标，积极抢救，精心护理，以提高治愈率,降低 死亡率.,病情观察的内容,一般情况观察内容 1、发育 2、饮食与营养 3、表情与面容 4、体位与姿势 5、睡眠 6、皮肤与黏膜 7、呕吐物 8、排泄物,病情观察的内容,1、发育 通常以年龄、智力、身高、体重及第二性征之间的关系来判断发育是
3、否正常。正常发育与遗传、内分泌、营养代谢、体育锻炼、生活条件等内外因素有密切关系。正常成人判断标准为：胸围等于身高的一半；两上肢展开的长度约等于身高；坐高等于下肢的长度。 2、饮食与营养 饮食在疾病治疗中占有重要地位，对疾病诊断也起一定的作用。应注意观察患者的食欲、食量、饮食习惯等情况。营养状况可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断。,病情观察的内容,3、表情与面容 健康人表情自然，神态安怡。疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化。疾病发展到一定程度，可出现特征性的面容与表情。如急性病容表现为面色潮红、鼻翼扇动、口唇疱疹、表情痛苦，见于大叶性肺炎、疟疾等急性热病；慢性病容
4、表现为面容憔悴、面色灰暗或苍白、目光暗淡，见于恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病；病危面容表现为面肌消瘦、面色苍白或铅灰、表情淡漠、双目无神、眼眶凹陷、鼻骨嵴耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。,病情观察的内容,4、体位与姿势 体位指患者身体在卧位时所处的状态，可分为自主体位、被动体位、强迫体位三种，它对某些疾病的诊断具有一定意义。如极度衰弱或意识丧失患者，由于不能自行调整或变换肢体的位置，常呈被动体位；心肺功能不全患者常采用强迫坐位（端坐呼吸），使膈肌下降肺容量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负担。 5、睡眠 注意睡眠的深度、时间、有无失眠等。,病情观察的内容,6、皮肤与黏膜 皮肤
5、、黏膜的颜色、温度、湿度、弹性、出血、水肿等情况常是全身性疾病的一种表现，应注意观察。如贫血患者皮肤苍白；热性疾病皮肤发红；胆道梗阻、溶血性疾病巩膜、软腭黏膜、皮肤黄染；缺氧患者口唇、耳廓、面颊、指端皮肤紫绀；肝病、肾上腺皮质功能减退患者皮肤色素沉着；休克患者皮肤湿冷；长期消耗性疾病、严重脱水患者皮肤弹性减弱；出血性疾病、重症感染患者皮肤黏膜可出现淤点、紫癜、淤斑、血肿；肾性水肿患者多见于晨起眼睑、颜面水肿；心性水肿患者则表现为下肢水肿。,病情观察的内容,7、呕吐物 呕吐是指胃内容物经口吐出体外的一种复杂反射动作，但剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。应注意呕吐
6、方式及呕吐物的性状、色、量、味。 8、排泄物 包括粪、尿、汗液、痰液等，注意观察其量、色、味、性状。,病情观察的内容,生命体征 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征相对稳定，当机体患病时，生命体征发生不同程度的变化。 如体温过高或过低、脉搏过快或过缓、呼吸增快或减慢、高血压或低血压等。,病情观察的内容,意识 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，既对环境的知觉状态。正常人意识清楚，反应敏锐而精确，思维合理，定向力（对时间、人物、地点的判断力）正常。凡影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的程度可分为嗜
7、睡、意识模糊、昏睡、昏迷。,病情观察的内容,嗜睡 最轻程度的意识障碍。患者持续地处于睡眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，腥后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又可入睡。,病情观察的内容,意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，表现为定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。,病情观察的内容,昏睡接近于人事不省的意识状态，患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在压迫眶上神经，摇动身体等强烈刺激下可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，且很快又再入睡。,病情观察的内容,昏迷 最严重的一种意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为： 浅昏迷深昏迷,病情观察的内容,（1）浅
8、昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便潴留或失禁。,病情观察的内容,（2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激甚至是强刺激均无反应。全身肌肉松弛，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现。呼吸不规则，血压可有下降，大小便失禁或潴留。机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能。,病情观察的内容,（四）瞳孔 瞳孔的变化是人体病理状态的一种重要指征。应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在。正常的瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，
9、在自然光线下，直径为26mm，平均为34mm。,病情观察的内容,生理情况下：婴幼儿、老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大；光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。 病理情况下：瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔，瞳孔缩小见于虹膜炎症或有机磷农药、吗啡等中毒。瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大，见于阿托品药物反应、颅内压增高及频死状态表现.两侧瞳孔不等大,见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。两侧瞳孔不等大、对光反射减弱或消失以及神志不清，提示脑病变。,病情观察的内容,（五）心理状态 心理状态的观察包括患者的语言与非语言 行为、思维过程、认知能力、情绪状态、 感知情况、对疾病的认识、价值观和信念 等。,病情
10、观察的内容,（六）自理能力 观察患者的活动能力及活动耐力，有无医疗、疾病的限制，是否借助轮椅或义肢等辅助器具，将进食、个人卫生、行走、入厕、上下床等日常生活活动的自理程度分为：完全依赖、协助、自理三个等级。,病情观察的内容,（七）其它 如常见症状（疼痛、咳嗽、咯血等）的观察，特殊检查、治疗反应的观察等。,危重病人常出现的表现,1、意识障碍及精神症状 意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。,危重病人常出现的表现,2、呼吸异常 呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼
11、吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。 最危急的呼吸困难是喉头梗阻：表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音；病因： 喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误咽；处理：气管插管、环夹膜穿刺。,危重病人常出现的表现,3、心率、血压异常 心率及血压的异常，通常都被认为是疾病恶化的标志。,危重病人的抢救,抢救工作的管理 1、 立即指定抢救负责人，组成抢救小组 抢救过程中的指挥者应为在场工作人员中职务最高者，各级人员必须听从指挥。参加抢救的医务人员态度严肃认真、动作迅速正确，既要分工明确，又要密切协作。,危重病人的抢救,2、即刻制定抢救方案 医生、护士共同参与抢救
12、方案的制定，使危重患者能及时、迅速得到抢救。 3、制定抢救护理计划 建立预定目标，确定护理措施，解决患者现存的或潜在的健康问题。,危重病人的抢救,4、做好抢救记录及查对工作 一切抢救工作均应做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，且注明执行时间。各种急救药物经两人核对后方可使用。执行口头医嘱时，护士必须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，抢救完毕需及时由医生补写医嘱。抢救中各种急救药物的安培、输液空瓶、输血袋等应集中放置，以便统计与查对。,危重病人的抢救,5、安排护士随医生参加每次查房、会诊、病例讨论 了解危重患者的抢救过程，配合治疗和护理。 6、严格执行“五定”制度 五定内容为：定数量品种
13、、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救用品合理放置，急救物品完好率达100%，各类仪器保证性能良好，随时备用。护士应熟悉抢救物品性能和使用方法，并能排除一般故障。 7、做好交接班工作 保证抢救、护理措施的落实。,心搏骤停判定,意识突然丧失或伴有短阵抽搐。 呼吸断续，呈叹息样，以后即停止。 脉搏、心音消失。 昏迷，发生于心脏停搏30秒后。 瞳孔散大，光反射消失，发生于心脏停搏3060秒后,二、常用抢救技术,1、心肺复苏 30:2 2、氧气吸入 面罩 3、吸痰 4、洗胃 5、人工呼吸器的使用,病人心跳骤停时护士应怎么做?,1、心肺复苏。如呼吸停止，心肺复苏无效时请麻醉科行气管插管，
14、简易呼吸器辅助呼吸，必要时气管切开，使用呼吸机。 2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其他人离开病房，以便抢救工作的进行。 3、医生到后由医生继续实施心肺复苏 4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁 5、氧气吸入，必要时吸痰。 6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。,病人心跳骤停时护士应怎么做?,7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。 8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿。 9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对后再处理。 10、在抢救后6小时内补写抢救记录. 从吸氧到心电监护最好在10分
15、钟之内完成。动作要有紧迫感，保持安静、忙而不乱。,危重病人的抢救,抢救设备 1、抢救室 由专职人员负责。急诊室要有单独的抢救室；病区抢救室宜设置在靠近护士办公室的单独房间内。抢救室要宽敞、明亮、安静、整洁。,危重病人的抢救,2、抢救床 最好选用能升降的活动床，必要时另备木版一块，作胸外心脏按压时使用。 3、抢救车 需配备各种急救药品、无菌急救包、一般用物。,危重病人的抢救,4、急救器械 氧气筒及给氧装置或中心供氧系统、电动吸引器或中心负压吸引装置、心电监护仪、电除颤器、心脏起博器、简易呼吸器、呼吸机、电动洗胃机等。,危重病人的护理,1、做好沟通 急性期病人生命垂危，家属十分着急。这时应主动关心
16、病人和家属，详细介绍病情及愈后，并告知我们在尽力救治，消除其紧张焦虑心理，并告知合理按排陪护与探视，保持病室环境安静、整洁、空气新鲜，减少一切不良刺激，积极配合抢救和治疗。,危重病人的护理,2、密切观察意识变化 脑损伤病人最容易出现的变化之一,表现为嗜睡、朦胧、半昏迷和昏迷、在观察中如出现： (1)由昏迷状态转入燥动,想抓伤口、拔尿管等动作系病情好转. (2)从燥动不安转入昏迷状态,对周围反应迟钝,强刺激可能唤醒,表示病情加重.,危重病人的护理,观察瞳孔的变化 正常瞳孔等大等园直径34毫米对光反应灵敏.观察中如出现. (1)伤口一侧瞳孔扩大对光反应消失是颅内血肿的表现.如伤后病人神志清醒而一侧瞳孔散大可能为动眼神经损伤. (2)双侧瞳孔时大时小变化不定对光反应差常为脑干损伤的特征. (3)伤后一侧进行性散大对侧肢体瘫痪,意识障碍提示脑受压或脑疝.,危重病人的护理,(4)双侧瞳孔散大光反应消失眼球固定伴深昏迷提示临终状态. (5)眼球若能外展伴复视为展神经损伤. (6)眼球振颤为小脑或脑干损伤. (7)双瞳孔缩小光反应迟钝则可能是桥脑或脑干损伤、蛛网膜下腔出血、也可能因使用冬眠药物、大剂量镇静药及吗啡等所致.,
