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1、昏迷的鉴别诊断和处置,广州军区总医院神经内科 彭凯润,昏迷的鉴别诊断和处置,一、概 述 二、昏迷的病因 三、昏迷的临床检查 四、昏迷的诊断 五、昏迷的治疗,昏迷的鉴别诊断和处置,一、概 述 （一） 意识和意识障碍 （二）昏迷的概念 （三）意识障碍的分级 （四）特殊的意识障碍,概 述,（一） 意识和意识障碍意识是指对内外环境的认知功能，即感受到自身和环境的存在。它必须建立在网状上行激动系统和大脑皮质完整的基础上。意识障碍是指意识水平和意识内容受到损害。,概 述,概 述,（二）昏迷的概念昏迷是一种无意识状态，是意识水平降到最严重的程度，或者说是一种最严重的意识障碍。昏迷不同于晕厥，它是一种持续状态
2、，也不同于睡眠，它是不易唤醒的，睡眠时脑氧代谢率是正常或增高（REM期）的，但在昏迷时是显著降低的。,概 述,（三）意识障碍的分级 1嗜睡 为觉醒的减退，是意识障碍的早期表现。病人精神萎靡，动作减少，表情淡漠，常持续地处于睡眠状态，但对语言尚有反应，能被唤醒，勉强配合检查及简单地回答问题，停止刺激即又入睡。 2昏睡 患者对较重的痛觉或较响的言语刺激方可唤醒，并能作简短、模糊而不完全的答话，当外界刺激停止时，立即又进入昏睡。自发性言语较少，可见到自发性肢体活动。 3浅昏迷 仍有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）有躲避反应及痛苦表情，但不能回答问题或执行简单的命令。角膜反射、光反射、
3、咳嗽反射、吞咽反射、键反射及生命体征均无明显改变。 4深昏迷 自发性动作完全消失，肌肉松弛，对外界任何刺激均无反应，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射及键反射均消失，巴宾斯基征继续存在或消失，生命体征常有变化。,概 述,概 述,Glasgow coma scale,15分正常，14-12分浅昏迷，11-9分中昏迷，8-3分深昏迷,概 述,（四）特殊的意识障碍 1、闭锁综合症（lock-in syndrom） 2、去皮质状态（decorticate state） 3、无动性缄默症（akinetic mutism) 4、植物状态（vegetative state, VS) 5、脑死亡（brai
4、n death),概 述,1、闭锁综合症（lock-in syndrom） 患者多无自发语言或完全处于缄默状态，思维的表达仅通过睁眼、闭眼和眼球垂直运动来实现。患者对言语的理解多无障碍，四肢瘫痪，虽然不动不语，但意识是完全清醒的。本综合征主要累及双侧脑桥腹侧基底部，双侧皮质脊髓束和皮质脑干束，由于脑干的网状结构未遭破坏，因此意识不受损害。诊断标准：(1)能持久睁眼（应排除双侧眼睑 下垂）；(2)检查可发现患者有认知活动；(3)失声或严重发声低下；(4)四肢瘫痪或不全瘫痪；(5)患者可通过眼球的垂直运动或眨眼示意。,概 述,2、去皮质状态（decorticate state）由于大脑皮质弥散性病
5、变致皮质功能丧失，而皮质下功能保存的一种特殊意识障碍。1940年由Kretachmer首先报道称之为无皮质综合征（apallic syndrome).诊断标准：(1)能睁眼或出现无目的眼球游动，貌似清醒。(2)对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动。(3)脑干反射及自主神经功能存在，尚可出现原始反射。(4)睡眠一醒觉周期紊乱。(5)缺乏情感反应。(6)姿势异常，肢体屈曲或下肢伸展。,概 述,3、无动性缄默症（akinetic mutism)即醒状昏迷（coma vigil), 1941年由Cairns描述，主要由中脑至间脑的网状结构上行激活系统部分破坏所致。尚可累及额叶。诊断标准：(
6、1)睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动。(2)意识障碍，患者几无或没有自发的言语或活动能力。(3)随着指令偶可发出低声单音节，貌似应诺。(4）患者四肢不动，对疼痛刺激少许出现逃避反应。(5)肢体无痉挛或强直发生。(6)睡眠一醒觉周期保存。(7) EEG呈广泛a和0波。,概 述,4、植物状态（vegetative state, VS)指大脑严重受损、而脑干功能基本保存。美国神经病学会对VS的定义是：“一种睁眼意识障碍，有睡眠一醒觉周期，但对自身及环境完全缺乏认知”。诊断标准：目前国内外尚缺乏统一的PVS诊断标准，(1)认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令。(2)保持自主呼吸和血压。(
7、3)有睡眠一醒觉周期。(4)不能理解或表达语言。(5)能自动睁眼或在刺激下睁眼。(6)可有无目的性眼球跟随运动。(7)丘脑下部及脑干功能基本保存。持续性植物状态（PVS)的诊断标准:植物状态（VS)持续一个月以上者才能诊断为持续性植物状态。,概 述,CVS(完全性植物状态）：3分；IVs（不完全性植物状态）:4一7分；TVS（过渡性植物状态）:8-9分；脱离植物状态：10-11分；意识基本恢复：12分。 该专业还制订了PVS的疗效标准（意识恢复标准）:（1）基本痊愈（意识恢复）12分；（2）明显好转：提高4-6分，但仍12分或CVS-TVS，或脱离VS;（3）好转：提高1一3分，但仍12分或C
8、VS-IVS或IVS-TVS;（4）未好转：评分无变化。,概 述,5、脑死亡（brain death)所谓脑死亡是指全脑（包括脑干）呈不可逆性损害，患者虽心跳存在，但脑功能永不恢复。故又称“过度昏迷”(coma depa）或“不可逆性昏迷”（irreversible coma)。诊断标准：文献报道很多，标准不一。国内脑死亡诊断标准（草案）： (1)深度昏迷，对任何刺激无反应。(2)自主呼吸停止。(3)脑干反射全部或大部消失。(4）阿托品试验阴性。(5)脑电图呈等电位。(6)其他：如颈动一静脉氧分压差消失或明显减少；经颅多普勒超声(TCD）示颅内血流停滞。,昏迷的鉴别诊断和处置,二、昏迷的病因
9、（一）、颅内占位性疾病（局灶性损害） （二）、代谢、中毒及弥漫性脑病 （弥漫性损害）,昏迷的病因,（一）、颅内占位性疾病主要有脑出血（包括大脑出血、脑干出血及小脑出血），脑梗死，脑脓肿，硬膜外及硬膜下血肿，以及脑寄生虫病等。当病变影响脑干网状结构、丘脑弥漫性投射系统，或广泛的大脑皮质及它们间的联系时，常引起昏迷。占位病变造成的颅内压增高和脑组织移位可引起天幕裂孔疝，使中脑受压、缺血，会进一步加重病情。局限于丘脑或中脑的病变，因直接损害丘脑弥散性投射系统，或上行性网状激动系统而引起昏迷。,昏迷的病因,（二）、代谢、中毒及弥漫性脑病 因全身性或脑部弥漫性疾病，造成脑细胞缺血、缺氧等代谢障碍，脑细胞
10、水肿、变性等病理改变。导致维持脑正常意识状态的高级神经功能障碍，引起精神错乱、谵妄或木僵，最后进入昏迷。老年人，有轻度认知障碍者，在大的外科手术后，发热，应用精神药物或毒品，接触某些化学物质，全身性或中枢神经系统感染，以及患有系统性疾病者，易诱发弥漫性脑病,昏迷的鉴别诊断和处置,三、昏迷的临床检查 （一）、一般体格检查 1外伤体征 2其它(1)血压(2）体温(3)皮肤(4）呼吸(5)脑膜刺激征(6)眼底 （二）、神经系统检查 1、瞳孔 2眼球运动 3对疼痛刺激的运动反应 其它：运动，反射,昏迷的临床检查,（一）、一般体格检查1外伤体征(1)检查头部有无颅底骨折体征，有无熊猫眼（眼眶周围瘀斑），
11、有无耳后乳突表面肿胀及皮肤变色，鼓膜后出血，或脑脊液鼻漏和耳漏。(2）头部触诊：明确有无外伤部位的颅骨凹陷性骨折或软组织肿胀。(3）身体其他部位有无外伤及骨折征象。,昏迷的临床检查,（一）、一般体格检查2其它(1)血压：一个高血压患者易于发生脑出血或脑梗死。在慢性高血压基础上，血压升至（33/20 kPa, 250/150 mmHg）以上，需考虑为高血压脑病。血压增高也可以是昏迷病理过程的结果，如在脑内出血、蛛网膜下腔出血、颅内压增高时，或偶尔在脑干卒中时产生。在血容量不足、糖尿病昏迷、心肌梗死、镇静剂或安眠药中毒时，血压大多较低。,昏迷的临床检查,（一）、一般体格检查、其它(2）体温：高热可
12、能为全身性严重感染的一种表现，例如在脑炎、脑膜炎、肺炎等疾病时。昏迷伴高热可见于癫痫持续状态，夏季应想到中暑，高热无汗应考虑抗胆碱能药物中毒。其他尚有脑桥出血、丘脑下部的病损等。低热见于低血糖、休克、酒精及镇静类药物中毒，黏液性水肿、Wernick病等情况。,昏迷的临床检查,（一）、一般体格检查、其它(3)皮肤：休克或低血糖昏迷皮肤常潮湿多汗，糖尿病昏迷、尿毒症、抗胆碱能药物中毒时皮肤干燥无汗。,昏迷的临床检查,（一）、一般体格检查、其它(4）呼吸：糖尿病酸中毒患者的气息带有水果气味，尿毒症时带有尿臭味，肝昏迷时有腐臭味。脑出血患者的呼吸深而粗，常伴鼾声。肺炎患者常有发给和鼻翼煽动。镇静安眠药
13、中毒，慢性肺功能不全伴二氧化碳储留，以及原发性醛固醇增多症等情况下，可出现换气不足清况。昏迷患者可出现多种特殊类型的呼吸，反映不同程度脑功能损害和累及的不同部位。陈施式呼吸：多见于双侧大脑病变，包括天幕裂孔疝前期，上脑干病损及代谢性脑病。持续性过度换气：通常见于代谢性酸中毒，肺部充血，肝性脑病，少数为脑干头端病损。长吸式呼吸：见于脑干病损，特别是脑干梗死，偶尔见于代谢性昏迷或天幕裂孔疝。节律及幅度均非常不规则呼吸（共济失调性呼吸，Biot呼吸）：提示延髓病变。鼾息呼吸是气道阻塞的征象。,昏迷的临床检查,（一）、一般体格检查、其它(5)脑膜刺激征：脑膜刺激征对及时诊断脑膜炎或蛛网膜下腔出血很重要
14、。在深昏迷患者有时也可不出现。,昏迷的临床检查,（一）、一般体格检查、其它(6)眼底：可见视乳头水肿，视网膜出血或渗出物。视乳头水肿应考虑颅内肿瘤、血肿等占位病变。视网膜渗出或出血需考虑高血压、高血压脑病、糖尿病及尿毒症等情况。玻璃体下出血强力提示为蛛网膜下腔出血。,昏迷的临床检查,（二）、神经系统检查 1、瞳孔 瞳孔异常反映交感和副交感神经间的不平衡或有病损。副交感神经受损，例如动眼神经受压，使瞳孔扩大，对光反应消失。交感神经受损，导致瞳孔缩小及Horne：征。交感副交感两者都累及，例如在中脑病变，造成一侧或两侧瞳孔处于中间位，对光消失。,昏迷的临床检查,（二）、神经系统检查1、瞳孔 (1)
15、正常瞳孔：两侧等大，直径3-4 mm，对光刺激呈灵敏缩小。正常儿童瞳孔稍大，老年人略小。(2)丘脑瞳孔：颅内占位病变压迫丘脑，在早期呈现较小瞳孔，但光反应正常。(3)大而固定瞳孔：直径超过7 mm，对光反应消失，通常因动眼神经受压所致。昏迷患者出现该瞳孔的常见病因有天幕裂孔疝，抗胆碱能药物、阿托品类药物、乙醇或拟交感类药物中毒。(4）中等大小固定瞳孔：约5 mm大小的固定瞳孔，是因中脑水平的脑干损伤所致。(5）针尖样瞳孔：昏迷者出现直径1-1. 5 mm的针尖样瞳孔，通常是因服用吗啡、阿片类过量、巴比妥类药物中毒、有机磷中毒所致，脑桥被盖部病损及神经梅毒也可引起。瞳孔对光反应消失，但用放大镜观
16、察可见轻微的收缩。(6)不对称瞳孔：约有20正常人的双侧瞳孔可相差1或小于1 mm，但对光反应好。若一侧瞳孔对光收缩缓慢，收缩程度也小，通常是因同侧中脑或动眼神经病变。但需除外眼的局部原因，例如外伤或虹膜粘连等。(7)颈交感麻痹综合征（Horner征）：见于一侧脑干病变。(8)代谢性脑病：通常不会造成瞳孔大小不等，或对光反应消失。,昏迷的临床检查,（二）、神经系统检查2眼球运动 昏迷患者能闭眼，提示下脑干是完整的。双眼球在静止时不在同一轴水平上，意味着有个别的眼肌瘫痪，或核间性眼肌瘫痪，或以往有斜视。一侧大脑半球急性病变，例如脑出血或脑梗死，患者两眼偏向瘫痪肢体的对侧。一侧脑桥受损时，双眼偏向瘫痪肢体侧。两侧大脑皮质急性病变，可出现眼球激动现象，每隔几秒钟眼球呈现快速强力摆动。丘脑底部和中脑首端病损，两眼转向内下方，好像盯着自己的鼻子看。脑桥被盖急性损害可出现眼球浮动，双眼突发快速下转，而后又慢慢地向上恢复原位。分离性斜视见于小脑或脑干病损。,昏迷的临床检查,
