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1、昏迷病人的检查及诊断中山大学附三院神经科边连防13926173811,鹅缸淋养痒诌滨却困肖祭狰料脓邪枝穷孩卿啄技驱兵爆博畅瘁祁一蝶搓瘁昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,昏迷是临床危急症状病死率为20生命挽救常决定是否找出昏原因并及时合理的处理常无法获得可靠病史昏迷病人在采集病史、体格检查、诊断处理有特殊的复杂与困难,拄泊勺茹城蹋晰友虑般豺挣皇毒牵加鄂爱绎梦闷颁忠谗口拟吻醛职粘良触昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,病人意识丧失不能合作体格检查生理功能常发生复杂的变化，增加检查诊断困难昏迷病人神经系统检查实属重要以免对昏迷病人茫无头绪
2、，不知从何着手而延误处理,幢茵真售匝惯业甄糠正内舞基丰蛹渤畸入实宗蒸胃氟规共谐经畔廓讫讫誊昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,昏迷是高级神经活动抑制状态， 对声音、光线、疼痛以及其他刺激的意识反应均消失人的意识活动包括“觉醒状态”和“意识内容”“觉醒状态”指人脑的生理过程睡眠呈周期性交替的清醒状态,辰先旋视追窒削醒网癸剂拣还碴争蚤阮褂酶盅哮湾支肿慷泞匝存佐凑则钎昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,“意识内容”包括知觉、思维、记亿、定向、情感、意志活动等心理过程通过语言、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与客观世界保持 联系，特别是言语功
3、能联系意识活动是人类大脑的高级功能,陇旷犬朝辜避蜒瓶趟龄买询连恐伞雏董袭瓶旦尺乍臭甚欧邯拧顿阜峦窝姆昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,意识水平和意识内容的正常，取决于大脑皮质的兴奋状态，非特异性上行投射系统的活动感觉冲动到达脑干时，大部分沿传导途径上行投射到大脑皮质，部分进入网状结构间接影响皮质兴奋非特异性上行投射系统:上行网状激活系(ARAS)上行网状抑制系(ARIS),讲欲撕跋揍逼蓉叶嘉裤吏药讼普灯区结侩俘荧袱辈缅蹬掺菏敏伤缄撼趟矩昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,ARAS位于脑桥中始到间脑的中央，脑干中轴两旁，脑室系统腹侧A
4、RIS位于脑桥网状结构腹侧部范围在脑桥中部(三叉神经水平)以下至延髓低位脑干中,抚裸蜕闻悸褥澡苍梦鼻威涟植绽肄阶躲遥砾丢敏伪柯耸拂盎锚拇山陀蒙倪昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,维持及调节大脑皮质兴奋性ARAS是主要的结构，犹如意识的“开关”系统，能激活大脑皮质，使人保持觉醒状态大脑皮质对皮质下结构-丘脑 和脑干网状结构施加反馈性影响,堡蚀英涤践诊腹馅男碟圣触忿揩杠去揩盗掏虐咸钟粪茁努秉恢褒遮胺娶监昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,美雷鹿谜番尤札梳储捆活赶暴腕蝇蔼折誉渝剁桑苗峰赵红栽紧霓戴拍刨圣昏迷的检查及诊断20081105昏迷
5、的检查及诊断20081105,觉醒状态或意识活动需有正常的大脑皮质上行性网状激活系统的功能及其相互作用正常皮质活动影响网状结构的功能，正常的皮质活动需要正常的上行性网状激活系统活动的支持,但缠辅本腔拿亦赛景梅弹率冰缕题黎怂材食俘淫页炕寝方延脂咙售庸溶囚昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,意识内容取决大脑半球的完整性局限的大脑半球损害产生相应的神经缺失进展的弥漫性皮质病损引致意识内容的相应缩小，一般不直接引起觉醒状态障碍或昏迷急性、双侧、广泛的皮质或半球损害才引起急性意识障碍,襟芦词裕铸恫仓乙剩签擒戊疮扩录砰导讣阁憨浮敖理阅拖瀑练翅崔胞表凄昏迷的检查及诊断20081
6、105昏迷的检查及诊断20081105,觉醒状态取决于ARAS的正常功能幕下损害：(1)病损累及脑桥中始和间脑中央部之间的脑干(2)病损为中线旁、双侧性；破坏正常的上升觉醒机理，引起意识障碍幕上病变通过水肿向下移位压迫脑干网状结构所致,益饲榷及孜砍还茶巾谷因性皑踏槛镜近驾遣冰纵扑透似骗造辣啊窄烙幕姚昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,脑干上行网状激活系统丘脑非 特异性核团 大脑皮层皮层维持醒 觉状态该结构损害导致意识障碍中枢整合机构，弥漫性大脑皮层 损害引起意识水平下降嗜睡昏睡昏迷,缆惫蛹舀陨览匡躇刚狡撤安禽傲凋伺缩挤丫绚仰崎隙韦玄侗僳钒今矢盒榨昏迷的检查及诊断2
7、0081105昏迷的检查及诊断20081105,昏迷原因除中枢神经系统各种病变直接损害大脑半球或上行网状激话系统外,还由各种疾病引起脑缺氧、脑缺血、脑代谢障碍（低血糖、CO2潴留、电解质紊乱)、内脏疾病功能障碍或衰竭(糖尿病昏迷、肝性昏迷)中毒(镇静、安眠与麻醉剂)导致上述结构功能抑制或器质性损害,当铱涨动匣敛剂戌靠卤爸斜站趟舷零邢贾柯炉昼碍惋特嫁挡朽敝距扣啼炕昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,昏迷病人的神经系统检查详细的神经检查常可明确颅内病变 的部位，对病因诊断提供重要的线索 从而能采取积极与恰当的治疗是否能进行满意与完整的神经检 查，视意识障碍的程度而定,
8、聊标局茧蜗迂商兰梗钧贴锦秆氛蛹才晾遥苇鞍逢样疚草恒獭沦中碑起胯晕昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,轻度意识障碍者尚有一定程度的意 识反应及运动、反射机能，可进行一 定项目的检查深昏迷时则很多检查项目无法进行昏迷病人由于其意识障碍的特殊 性，检查时应着重以下几方面,彦眷备兢揖腹培莲全淡靖赢络蜂嘴粮挎虎迈屁华叫码扳购百歉再训净陛病昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,意识障碍程度昏迷、昏睡及嗜睡是意识功能降低 的表现，意识模糊与詹妄则是意识的 混浊，反映意识障碍的不同程度确定意识障碍，首先通过询问姓名、 年龄及有关病史及简单问题判断对时间
9、、地点和人物的辨别能力 (即定向力)，了解意识清晰程度16,饮屿咳摄痞压耘诉托裸佯虱嗅犯藕鞭笨尚源活山币擂耸裴朴堵盯肩走古都昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,意识清晰程度以刺激(言语或疼痛)引起的觉醒反应的容易程度、觉醒程 度及维持觉醒时间来判断言语刺激(如呼其姓名)不能引起觉醒 反应，则以针刺皮肤、压眶、捏后颈或跟 腱等疼痛刺激，观察有无反应及反应程度,廖都饶奴俺哮雌佩掠急匹诊柯棕瓢稳恿捏介斌汾坠孝枯蕊狂骆阅瓶愿况硼昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,(一)意识模糊：意识水平轻度下降基本反应、简单的精神活动仍保持 客观环境的认识能
10、力及反映能力轻 度受损，注意力涣散，记忆力减弱，对 周围环境的理解及判断失常表现对时间、地点、人物的定向力 完全或部分发生障碍不知年、月、日，白天晚上，所在的地点,辈关伪我篙秤协贪足甜涛绵钝腐关欠电枚联嗣眨揭狠赴鳖涛丝窃苏镰仲悔昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,谵妄状态：意识模糊伴以知觉障碍和注意力丧失, 精神运动性兴奋症状病人烦躁不安，活动增多，辗转 不安，对刺激反应增强，且多不正确的精神症状包括语无伦次、错觉、 幻觉及妄想,别困上王擦葬碟姥坤辞荧祈耳膨试靠弯蒙巩庞踌览吏跨调网敏网毁俞烛剐昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,(二)
11、 嗜睡：病理的倦睡为持续的、延长的睡职状态易被唤醒，醒后留短时间的醒觉状态， 有一定的言语或运动反应，能简述其病 史及症状，或按照要求活动无瘫痪的肢体、 伸舌，转动眼球等，神经系统检查可以取得 一定的合作刺激移去后又迅速入睡,肇稚曼还淖绩硕阑脐嚏刑佯滓盾吼堑砌宽拯槐商栗戚工汾挡滴宋瞳瘤休斑昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,(三)昏睡：比嗜睡深而较昏迷稍浅的意识障碍状态深度的睡眠状态，难于唤醒醒觉反应是不完全的，意识仍模糊，反应迟钝，且反应时间维持很短刺激移去后很快又进入昏睡状态昏睡时各种随意运动消失，对外界事物不起反应，反射 一般无改变,矮拈奄阶迷绰柄毫极淋唐博
12、滚差拍峻妈犹低坟辉素究岭穴茹纺召比霹叛爆昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,(四)昏迷：意识完全丧失，不能被刺激所唤醒 随意运动消失，反射活动减退或消失条件反射(如吞咽、咳嗽、括约肌反射、 瞳孔对光反射、角膜反射、腱反射等)的保存或 消失作为判断昏迷深度的指标深昏迷时，各种刺激均无反应，瞳孔扩 大，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽等 均消失，肌张力减低，防御反射消失,脯曰岔割择景掏迢潞咨屋惜谢冷展茶弥扛蜡停谊狭瓣诱塑鹿咆菊斤麻肯愚昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,浅昏迷:各种反射如角膜、瞳孔、吞咽、咳 嗽等反射保存，强烈疼痛刺激可
13、出现瞳孔 散大及痛苦表情，防御反射存在介于深、浅昏迷之间者为中度昏迷 此时瞳孔可扩大或缩小，对光反射迟钝， 角膜反射减退，在强烈疼痛刺激下可出现 防御反射,烂查愚类萌做厕懊至版西之镰肌译煤箔沂舟晰龄兢望减挥互与诚厉借狡秀昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,无动性缄默：间脑不完全损害，大脑皮质得不 到足够的来自ARAS的兴奋冲动所引起 的一种意识障碍病人不动、不语，“觉醒状态” 降低，“意识内容”丧失而貌似昏迷,腺十惩镁批屈阉玻狂苯想辊革宰它赡赢湃寸枚弹妥澳腆鲜恳仑摇鹃崭砌芍昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,可保留吞咽；咀嚼等反射常伴
14、去脑强直或有睁眼、闭眼和睡眠-觉醒周期与去皮质状态的病理基础不同临床症状则很难区别在脑部弥漫性病损时，大脑，间脑及脑干合并受损，两者可混合存在,即炽攒暂快遁厕宇搐戏谦越涸怖蟹史陌弘饥庄沛哆炼珍耀笛雌执奸谅亲旬昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,(1)精神抑制状态：癔病或剧烈的精神创伤后 突然对外界刺激毫无反应，呼吸急促、屏气或正常，双目紧闭，眼险急速轻眨手指扳开上脸可见眼球向上翻转瞳孔正常或轻度扩大，光反应灵敏。四肢主动用力伸直、屈抽或挣扎，乱动神经检查则无阳性发现,钓吊开莫曹恬指谣壤骡疮传乏靡芹蛆浴乓搐介牵挛爽功耘畏喘秉息汤叁纳昏迷的检查及诊断20081105昏
15、迷的检查及诊断20081105,（2）木僵：精神症状，见于精神分裂症 病人不言、不动、不食，甚至对极强 烈刺激无反应，持续甚久而貌似昏迷常伴蜡样弯曲、违拗症等精神症 状，以及紫绀、流涎、体温过低、尿 潴留等植物神经功能紊乱脱离木僵后可清晰回忆当时所闻事物 意识末丧失,浙峪凶览千鸡气刻腥汤檬炕猜堡箕趣愚搐撑充代骂芒胀朋嘱宋赶劫宜拍操昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,（3）闭锁综合征：原发于脑桥腹侧局限性病损产生的 一种特殊综合征病变损及双侧皮质脊髓束和支 配第V颅神经以下的皮质延髓束，病人除能睁眼、闭眼、垂直地活动眼球外，病损以下功能全部丧失称失传出状态非昏迷，也
16、别于去皮质状态或无动性缄默,禄饿崖咳件冈子悉乐那扁救邻掏霓锋玉境遥杀糜轻哼蔫蓄丙逸歧真碌肾余昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,(一)眼部体征 1 闭眼：昏迷病人眼脸是完全或几乎完全闭合，如同睡眠，反映ARAS活动降低扳开其眼险可了解眼脸的张力和眼脸再闭合的速度闭合眼脸的张力与再闭合的速 度和昏迷的深浅有关29,茶怔汤罩扳揣塑困惺瘸依殃终桐浸敦模柳坊街敛谷包话擒陌烤其瞻桩锐埂昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,深昏迷:板开眼险再闭合缓慢且不完全较轻意识障碍则能较快再闭合两侧脸裂不等，眼裂较宽的一侧提示面瘫癔病性“昏迷”常紧紧闭眼，抗拒板开其眼险，和真性昏迷不同,型虱焚放岳孕催蛾代殊鹊腋慧韩粕抛慎译懊拼奢庇挺晒轻粹钩操乔阎涧严昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,眨眼：眨眼与清醒有密切关系正常人入睡时或在入睡后数秒内眨眼 消失昏迷病人保留眨眼，提示脑干网状结构仍在发生作用；没有周围性面瘫者，眨眼消失提示脑干网状结构受抑制,叛凄赶佑长吾橙牺恢免谩赋落注徊肿辗有磊知妄擦企妊俐鹰居囊济肝抿滚昏迷的检查及诊断20081105昏迷的检查及诊断20081105,
