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1、乡镇合管办管理,民勤县合管局 张静 二0一一年三月十三日,为认真贯彻落实新农合政策精神，强化乡镇合管办在新农合管理工作中的职能作用，规范各乡镇新农合管理与服务运行过程，更好地为参合农民服务，这次培训班安排了乡镇合管办管理培训内容, 通过学习，熟悉政策，理清思路，明确目标，确保合作医疗各项工作任务的完成，促进新农合工作健康持续发展。,新农合管理组织机构制度建设新农合政策农民宣传教育农民参合资金收缴与参合信息管理新农合费用报销与日常事务管理乡镇定点医疗机构监督管理,一、新农合管理组织机构制度建设,1、新农合管理组织：成立新农合管理领导小组和监督委员会,由主要领导任组长,负责领导和管理乡镇新农合工作
2、。(重新上报)2、新农合管理机构：设立乡、村两级新农合管理办公室，有专用办公场所，有专职工作人员，有明显的标志牌，配备档案资料柜、微机及打印机等办公设备。,（民合管办字（2004）10号） 民勤县新农合办公室关于乡镇合管办建设的通知 领导小组由乡镇长任组长，分管领导任副组长， 其他成员为组员的领导小组；监督委员会,由人大主任任组长， 纪检、人大代表、农民代表为组员等组成。,3、新农合管理工作职责：（1）领导小组职责。负责统一安排、指导、组织全乡新农合工作。制订本乡镇新农合工作实施方案、工作计划、规章制度。负责制度的制定和实施。宣传新农合政策。组织收缴农民参合资金等。（2）监督委员会职责。检查监
3、督贯彻执行新农合政策的情况、实施方案和工作计划的落实情况、新农合基金的运行情况、五保户和贫困人口参合补助资金的落实情况、定点医疗机构提供服务的规范情况、受理群众的举报和投诉、提出意见建议等。（3）乡镇合管办主任职责。在上级业务主管部门和本乡镇领导小组的领导下，主持办公室的全面工作。认真贯彻上级新农合政策。安排部署、监督检查、总结报告全乡新农合工作。,（4）乡镇合管办工作职责,一、认真贯彻落实中央及地方政府制定的新型农村合作医疗制度、政策、管理办法、实施方案和工作安排。负责提出本乡镇新农合各项工作安排意见，经乡镇政府研究后组织实施。 二、负责做好本乡镇新农合宣教工作，采取集中宣教、多媒体宣教、入
4、户宣教、散发传单、墙体标语、宣传版面等多种有效方式，扎实做好农民宣教工作。 三、负责农民个人参合资金收缴工作,及时收缴上解农民个人参合资金，每年确保10月31日前完成收缴上解任务。同时做好农民缴费管理册参合信息的登记和上机录入工作。负责金穗惠农新农合联名卡的发放、管理。,（4）乡镇合管办工作职责,四、负责本乡镇定点医疗机构参合患者的住院审批工作，于受理患者住院审批表当天到院查房，核实身份，了解病情，对于符合住院指征者及时审批。防止冒名住院、挂床住院和放宽指征住院问题发生。严格执行在院病人查房制度，至少每周查房一次,凡查见病人不在床不在院情况，均按虚挂床位对待，并及时向合管局报督查情况。 五、认
5、真执行补偿情况月公示制度，每月必须在乡政府、乡卫生院、村委会、村卫生所公示农民医疗费用补偿情况和享受医疗救助情况。 六、负责定点医疗机构报账资料审核工作。及时严格地审核定点医疗机构每月上报的参合农民住院、门诊和健康管理补偿资料，严格把关，确保补偿资料齐全，服务质量合格,数据准确真实。,（4）乡镇合管办工作职责,七、接待群众日常来访办事，负责外出务工、探亲、上学、因急诊等未转院在县外住院患者的身份确认、情况调查与证明；负责住院治疗患者的外伤情况调查与证明；负责群众政策咨询等来访和办事，做好群众来访和办理事项的受理承办记录。 八、负责汇总分析本乡镇新型农村合作医疗基本运行情况，及时上报新农合信息报
6、表。做好合作医疗调查研究工作，全面掌握农民思想动态和意见建议，及时反映情况，认真解决实际问题。 九、完成县合管局安排的其他工作。,5、新农合管理工作制度： （1）乡镇合管办工作制度。 （2）定点医疗机构监管制度。 （3）费用报销审核制度。 （4）公示制度。 （5）群众办事接待制度。,二、新农合政策宣教,1、宣传专栏：本乡镇政策宣传专栏中有新农合制度政策宣传的具体内容。 2、宣传标语：村村有新农合宣传标语。3、公示栏：乡、村均设立公示栏,及时将合作医疗政策进行公示，每月必须在乡、村公示农民医疗费用报销情况和享受医疗救助的情况, 公示时只需公示患者姓名、报销金额、家庭住址。,4、农民宣教：采取乡上
7、召开乡、村、社三级干部会议，村上召开村民代表大会，社里召开社员大会，多媒体宣传，入户宣传，散发宣传传单等多种有效方式，扎实做好农民宣教工作，及时传达新农合政策，确保政策家喻户晓。（要求：乡合管办要有会议记录、宣教记录）5、干部宣教：乡镇合管办工作人员及包村干部要熟练掌握新农合政策、规章制度并在日常工作中利用一切接触群众的机会开展惠农政策宣教工作。,通过宣教， 确保农民对新农合政策补助与个人筹资标准、缴费时间、方式、住院费用补偿方案、报销程序、健康管理基本政策与服务内容等掌握。,三、农民参合资金收缴与参合信息管理,1、农民个人参合资金收缴工作:2012年度农民个人缴费标准仍为每人30元，参合对象
8、仍为户籍在农村的全部农村居民。收缴原则为“整户参合、户不漏人”。 收缴时间自即日至10月31日。收缴目标以2010年度县统计局统计农业人口数为基数，以乡镇为单位达到95%以上。各乡镇要高度重视认真搞好农民个人参合资金收缴服务工作,积极探索适宜高效的筹资方式,及时收缴上解农民个人参合资金，确保按期完成收缴上解任务。落实好农村医疗救助资助参合政策，确保五保户、低保户、优抚户、独生子女领证户、两女户的农民参合率要达到100%，与乡民政办、计生办衔接，核实确定资助参合对象，6月10日前上报资助参合花名册于县民政局。今年民政局核定全额资助参合对象，将全额资助参合人员的资助资金直接拨入新农合收入专户，乡镇
9、不再向全额资助对象收缴参合资金，将非全额资助参合人员的资助部分资金拨至农民“一卡通”帐户，乡镇按每人30元标准直接向本人收缴参合资金。,2、建立过渡帐户。乡镇财税所代收新农合个人参合资金过程中，应建立新农合过渡帐户，收款时应将当日收缴款项，当日存入过渡帐户，收款后凭新农合收款专用票据记收入帐。及时汇总上解县新型农村合作医疗基金财政专户，上解后凭银行专户存款票据和财政局出具的票据记支出帐。,3、出具发票:为防止农民已登记未缴款、缴款未登记以及收费过程中的各种不规范行为，建立收款过程的票证制度。由乡镇财政所向县财政局统一领取省财政厅监制的新农合专用票据，乡镇财税所代收合作医疗个人参合资金时，必须开
10、具专用票据，一户一票，不能出现收款时打白条、不出票现象的发生。保证票、款、证、册的一致性。 （出具发票时应注明家庭全部参合人员姓名）,4、登记造册:为了便于乡、村、社筹资登记和乡镇合管办人员信息管理，提高参合人员信息的准确性和规范性，统一制作了民勤县农民交纳参合资金登记管理册，平时由乡镇合管办负责统一管理，筹资阶段下发各村社使用登记，筹资结束后，收回进行缴费核实和信息校对录入。收费过程中要完整真实地填写农户缴费登记管理册，详细填写参合人员户主姓名、家庭成员、家庭成员关系、性别、身份证号、出生年月、参合状态、家庭类别、家庭住址、电话号码。2011年收费过程中要补全家庭成员的身份证号、电话号码等，
11、纠正不正确信息，如姓名、身份证号、关系错误等。 （苏武、收成、西渠、三雷）乡镇合管办要与民政办、计生站加强联系与沟通，核对清理五保户、低保户、计生两户、残疾人参合人员名单， 并做好参合人员的登记和家庭类别的标注，确保不漏报、不重复参合，,、信息录入校正:按照审核后的登记管理册，按时完成参合人员信息录入校正核对工作，确保11月30日前完成信息上机录入工作。录入人员信息要完整准确，详细录入参合人员姓名、性别、身份证号、出生年月、参合状态、家庭类别、家庭住址、电话号码等。切实做好总人数及参合人数统计，要避免重复参保、漏报、重复统计的现象发生。系统人员信息要与户口簿、登记册、医疗证相一致。上机参合人数
12、与上解县财政专户人数相一致。,四、新农合费用报销与日常事务管理,1、审核报销资料:及时审核定点医疗机构每月上报的参合农民住院、门诊、健康体检报销资料，严格把关，确保审核后的汇总登记表与费用清单、花名册报销人数金额准确，报销资料齐全，服务情况真实,服务质量合格。初审合格后在汇总审批表上加注意见盖公章。（绝对不允许未审核甚至未见明细资料或空白表上随意盖章。）,报账资料内容：,健康管理体检报账资料： 健康管理费用汇总申报表； 健康信息采集对象服务登记表（须有健管对象本人签字指印确认）； 健康档案袋，内装：参合农民健康管理服务申请书（须有健管对象本人签字指印确认）、参合农民健康档案、参合农民健康信息采
13、集表、参合农民健康评估指导方案（须有包村健管医师和院长本人签字和健管对象本人签字指印确认）、门诊检查服务消费明白卡； 入户、入村健教记录； 入户健教效果测评问卷； 主动式健康关怀服务记录； 疾病人群病种分类统计表； 参合农民健康管理月报表。,报账资料内容：,门诊费用补偿报账资料： 1、民勤县新农合定点医疗机构垫付参合农民普通门诊费用汇总结算审批表；民勤县新农合定点医疗机构垫付参合农民慢病门诊费用汇总结算审批表。 2、普通门诊费用补偿花名表；慢病门诊费用补偿花名表（从新农合管理信息系统内门诊补偿清算模块中打印）。 3、其它资料：民勤县新农合门诊费用审核补助凭据；门诊收费发票原件；相关检查报告单；
14、门诊处方（新农合统一编号）；门诊病历（新农合统一编号）。 普通门诊费用其它资料由卫生院分月装订成册，报合管局审核后由卫生院存档保管；慢病门诊费用其它资料审核后由合管局存档保管。,报账资料内容：,住院费用报账资料： 住院费用汇总结算审批表；住院补助人员花名表；个人结算资料： - 费用结算发票；-住院审核补助凭据；-费用明细清单；-外伤病人意外伤害调查审批表；-转巿外住院病人转诊转院审批备案表、病历、出院证明书、诊断证明书；-外出务工、探亲、上学人员单位证明，在外住院就医情况核查证明、病历、出院证明书、诊断证明书；以上个人结算资料按补助人员花名表的顺序编号并依次排列。,审核资料,、病历在病历审核中
15、，应主要审核以下几个方面:第一,病历书写是否符合合作医疗规定的要求,是否超用药目录,计价是否合理；第二,病历与患者是否一致；第三，病历是否符合出入院标准；第四，住院天数情况，是否有分段住院；第五，费用与结帐单是否一致；第六，其他违规情况。2、处方 在处方审核中，应主要审核以下几个方面：第一，处方书写是否符合规范；第二，处方是否超过用药目录；第三，用药是否合理；第四，计价是否合理；第五，是否分解处方等。3、检查与检验报告单主要审核以下几个方面：第一，书写是否符合规范；第二，与患者是否一致；第三，与病历是否一致；第四，检查与检验是否合理；第五，价格是否合理等。4、费用清单费用清单主要审核以下几个方
16、面：第一，与患者是否一致；第二，与病历是否一致；第三，费用清单合计数与结帐单费用合计数是否一致。5、报帐资料主要审核：第一，汇总结算审批表与补助人员花名表汇总数是否一致；第二，花名表中有无重复登记报销；第三，资料是否完整等。,医疗机构审核,事前审核,是指对尚未发生医疗费用的住院病人的医疗进行审核。一是身份确认，是否属于当年参合，人与证是否相符；二是是否符合住院指征；三是事前审批。 事中审核，是指对定点医疗机构的服务质量、在院病人的住院情况进行审核，可通过网络监控和现场审核相结合，审核医疗机构是否合理治疗、合理用药、有无挂床住院等现象。 事后审核，对已发生医疗费用和医疗行为进行审核。医疗费用报帐资料的审核,对服务中的投诉进行调查，意外伤害住院病人的调查，转外就医费用报销的核实等。,乡合管办审核,县财政局复审,县合管局审核,审核资料程序,审核环节,事后审核,事中审核,事前审核,审核方法与技巧,现场审核,网上审核,资料审核,
