饱胃病人麻醉处理现状课件

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1、 饱胃病人麻醉处理现状饱胃病人麻醉处理现状 饱胃的慨念：胃内残余有食物、消化液。饱胃的慨念：胃内残余有食物、消化液。导致饱胃的原因：术前没有充分的禁食、导致饱胃的原因：术前没有充分的禁食、或消化道排空困难：排空延迟或梗阻。或消化道排空困难：排空延迟或梗阻。 排空延迟或梗阻：排空延迟或梗阻：患者病情严重或高龄胃肠道蠕动减慢或不患者病情严重或高龄胃肠道蠕动减慢或不蠕动，如麻痹性肠梗阻；蠕动，如麻痹性肠梗阻；胃肠道机械性肠梗阻；胃肠道机械性肠梗阻；胃的位置发生改变如：食道癌手术后、妊胃的位置发生改变如：食道癌手术后、妊娠后期。娠后期。 呕吐误吸可以发生在任何阶段：呕吐误吸可以发生在任何阶段：术前准备

2、期术前准备期麻醉前麻醉前麻醉插管期麻醉插管期手术中手术中麻醉手术后麻醉手术后 CASE 1患儿，男，患儿，男，2岁，体重岁，体重11kg。诊断左腹股沟斜疝，拟在基础麻醉加局麻下行疝囊。诊断左腹股沟斜疝，拟在基础麻醉加局麻下行疝囊高位结扎术。按常规术前半小时肌注阿托品高位结扎术。按常规术前半小时肌注阿托品0.3mg，核对病人，患儿严重哭闹，核对病人，患儿严重哭闹，入手术室后肌注氯氨酮入手术室后肌注氯氨酮55mg，约，约5分钟后突然咳嗽，呃逆，恶心，随之发生呕吐，分钟后突然咳嗽，呃逆，恶心，随之发生呕吐，立即将患儿头侧向一边，因吸引器尚未准备，以手指从嘴中掏出部分呕吐物。此立即将患儿头侧向一边，因

3、吸引器尚未准备，以手指从嘴中掏出部分呕吐物。此时患儿呼吸停止，面部发绀严重，测脉搏约时患儿呼吸停止，面部发绀严重，测脉搏约180次次/分，迅速准备氧气并气管插管，分，迅速准备氧气并气管插管，但喉镜窥喉时发现咽腔呕吐物、分泌物较多，声门无法暴露，备好吸引器吸净呕但喉镜窥喉时发现咽腔呕吐物、分泌物较多，声门无法暴露，备好吸引器吸净呕吐物并插入气管导管后，患儿心跳已停止。因未建立静脉通路，从气管注入肾上吐物并插入气管导管后，患儿心跳已停止。因未建立静脉通路，从气管注入肾上腺素稀释液腺素稀释液0.5mg,阿托品阿托品1mg,地塞米松地塞米松5mg,纯氧手控呼吸并胸外按压，心搏仍纯氧手控呼吸并胸外按压，

4、心搏仍未恢复，继续肾上腺素未恢复，继续肾上腺素2mg,阿托品阿托品1mg气管内注入仍无效，终因抢救无效死亡。气管内注入仍无效，终因抢救无效死亡。 家长未按医生嘱咐在术前为患儿进食，家长未按医生嘱咐在术前为患儿进食，术晨患儿食用一袋牛奶（约术晨患儿食用一袋牛奶（约150ml），），麻醉前麻醉医师没有进行最后的确认。麻醉前麻醉医师没有进行最后的确认。 CASE 2某院医疗鉴定病例：某院医疗鉴定病例： 外伤后急诊剖腹手术，外伤后急诊剖腹手术，l硫喷托钠，司可林硫喷托钠，司可林麻醉诱导时呕吐误吸，缺氧，后留下严重麻醉诱导时呕吐误吸，缺氧，后留下严重的神经系统的后遗症的神经系统的后遗症,进行医疗鉴定。进

5、行医疗鉴定。 CASE 3 某院某男，颅脑和腹部外伤，可疑有消某院某男，颅脑和腹部外伤，可疑有消化道穿孔，在某化道穿孔，在某ICU观察，观察，3天后行拟剖腹天后行拟剖腹探查，在移动病人时呕吐误吸死亡。探查，在移动病人时呕吐误吸死亡。 全身麻醉呕吐误吸的发生率与死全身麻醉呕吐误吸的发生率与死亡率亡率国家国家样本样本误吸病例误吸病例发生率发生率发病率发病率死亡率死亡率sweden185385871/21311/39441/45454USA215488671/32161/165761/71829france198103141/141501/99052nilUK8483561/141391/42418

6、1/84839SouthAfrica2404831NRNR1/240483finland3389345NRNR1/67786canada1127211011/1116NRNR 饱胃病人发生反流误吸的另一个条件：饱胃病人发生反流误吸的另一个条件： 呕吐与反流呕吐与反流 发生呕吐与反流危险因素包括：发生呕吐与反流危险因素包括：胃内压增加、胃内压增加、反流倾向增加反流倾向增加和喉部机能不全和喉部机能不全 反流误吸是一个麻醉中或对病人来说是一反流误吸是一个麻醉中或对病人来说是一件很恐怖或灾难性事件，它的病理生理改件很恐怖或灾难性事件，它的病理生理改变如下：变如下：1，胃内容物所致的机械性梗阻；，胃内容

7、物所致的机械性梗阻；2，与胃酸有关的反应；，与胃酸有关的反应；3，与细菌感染有关的并发症。，与细菌感染有关的并发症。 机械性梗阻机械性梗阻 机械性梗阻是病人立即缺氧和死亡的原机械性梗阻是病人立即缺氧和死亡的原因，因， 迅速的清除呕吐物，改善患者氧合以迅速的清除呕吐物，改善患者氧合以及气管插管预防呼吸衰竭是患者存活的关及气管插管预防呼吸衰竭是患者存活的关键。键。 与胃酸有关的反应与胃酸有关的反应误吸入的胃酸可通过以下两种方式导致损伤：误吸入的胃酸可通过以下两种方式导致损伤：1）马上发生的直接损伤）马上发生的直接损伤5秒钟之内主支气管到肺泡内化学性烧伤发生秒钟之内主支气管到肺泡内化学性烧伤发生15

8、秒钟之内所有的胃酸都被中和。秒钟之内所有的胃酸都被中和。6小时之内表皮细胞层脱落并且纤毛细胞和非纤毛细胞几乎小时之内表皮细胞层脱落并且纤毛细胞和非纤毛细胞几乎完全丧失。完全丧失。3天后细胞再生并且天后细胞再生并且7天后完全修复。天后完全修复。2）后续发生的炎症反应。）后续发生的炎症反应。肺泡肺泡2型细胞对盐酸特别敏感并且在误吸入胃酸型细胞对盐酸特别敏感并且在误吸入胃酸4小时之内衰小时之内衰亡。在这亡。在这4小时之内释放大量的溶血磷脂酰胆碱导致肺泡壁小时之内释放大量的溶血磷脂酰胆碱导致肺泡壁通透性增加和肺水增加。增加的肺水使得通气通透性增加和肺水增加。增加的肺水使得通气/血流比值失调血流比值失调

9、并且增加了肺泡和动脉之间的氧分压差。并且增加了肺泡和动脉之间的氧分压差。 细菌相关性并发症细菌相关性并发症胃内容物并非是无菌的。由误吸导致的社胃内容物并非是无菌的。由误吸导致的社区获得性肺部感染通常由厌氧菌引起。院区获得性肺部感染通常由厌氧菌引起。院内获得性肺炎通常由需氧菌和厌氧菌混合内获得性肺炎通常由需氧菌和厌氧菌混合感染。感染。 麻醉科最关注的是：误吸发生在麻醉科最关注的是：误吸发生在麻醉诱导前、诱导期、术后苏醒期！麻醉诱导前、诱导期、术后苏醒期！ 预防饱胃病人反流预防饱胃病人反流 误吸的方法与争议误吸的方法与争议 之一之一传统的清醒下插管？传统的清醒下插管？有问题：有问题：1，难以操作，

10、难以操作2，病人挣扎刺激咽喉部引起呕吐，病人挣扎刺激咽喉部引起呕吐3，给用其他方法带来法律上问题。，给用其他方法带来法律上问题。 之二之二之二之二：快速顺序诱导插管与预防饱胃病快速顺序诱导插管与预防饱胃病快速顺序诱导插管与预防饱胃病快速顺序诱导插管与预防饱胃病 人的呕吐误吸的争议人的呕吐误吸的争议人的呕吐误吸的争议人的呕吐误吸的争议快速顺序诱导快速顺序诱导 （RSII）是饱胃麻醉诱导的）是饱胃麻醉诱导的一种方法，因为一种方法，因为诱导与插管这段时间气道诱导与插管这段时间气道失去保护，因此成为胃内容物误吸的关键失去保护，因此成为胃内容物误吸的关键时刻时刻。 RSII目的在于诱导有高度误吸危险病人

11、的目的在于诱导有高度误吸危险病人的快速气管插管，快速气管插管， 使将使将丧失保护性气道反应丧失保护性气道反应到插入带套囊的气管导管的时间间隔最小到插入带套囊的气管导管的时间间隔最小化化 。 有关快速诱导插管术语有关快速诱导插管术语 麻醉文献中麻醉文献中“快速诱导快速诱导”和急诊医学文和急诊医学文献中献中“快速插管快速插管”的术语似乎都是不适当的术语似乎都是不适当的和不充分的。因此应用的和不充分的。因此应用“快速顺序诱导快速顺序诱导插管插管”这个术语来描述这种方法显得更精这个术语来描述这种方法显得更精确确 RSII历史历史 1951年琥珀酰胆碱的引入及年琥珀酰胆碱的引入及1961年压迫环年压迫环

12、状软骨的描述，形成快速诱导的慨念。状软骨的描述，形成快速诱导的慨念。1970年将这一慨念发表在原版杂志以及现年将这一慨念发表在原版杂志以及现代的教科书中。代的教科书中。 快速顺序诱导法的传统内容：快速顺序诱导法的传统内容：给氧去氮；给氧去氮；快速注入预先已决定好的硫喷妥钠的剂量快速注入预先已决定好的硫喷妥钠的剂量紧接着注入琥珀酰胆碱；紧接着注入琥珀酰胆碱；然后压迫环状软骨，然后压迫环状软骨，避免在插入带气囊的气管导管之前使用正避免在插入带气囊的气管导管之前使用正压通气压通气 。 快速诱导插管法引进后，这种方法已广泛快速诱导插管法引进后，这种方法已广泛应用，并被推荐用于所有有高度误吸危险应用，并

13、被推荐用于所有有高度误吸危险病人的的麻醉诱导，并几近达到用于饱胃病人的的麻醉诱导，并几近达到用于饱胃病人麻醉诱导的一种标准方法的地位。但病人麻醉诱导的一种标准方法的地位。但是，在如何最佳施行问题上仍然存在争议。是，在如何最佳施行问题上仍然存在争议。这也难以真正成为标准的原因。这也难以真正成为标准的原因。 快速顺序诱导插管的麻醉方法快速顺序诱导插管的麻醉方法理想的麻醉药物：理想的麻醉药物：能够快速使病人意识丧失（能够快速使病人意识丧失（LOC），），避免知晓，避免知晓，可控性好。可控性好。提高在不充分肌松情况下的插管条件（提高在不充分肌松情况下的插管条件（ICs），），降低血流动力学波动降低血流

14、动力学波动减小对喉镜和插管的不良反应。减小对喉镜和插管的不良反应。 目前具备这些优点的药物很少。目前具备这些优点的药物很少。 目前常用的药物的优缺点目前常用的药物的优缺点Stept和和Safar是使用硫喷妥钠使是使用硫喷妥钠使80名病人名病人达到满意效果的。硫喷妥钠因起效迅速，达到满意效果的。硫喷妥钠因起效迅速，常常引起血流动力学的巨大波动常常引起血流动力学的巨大波动 White对硫喷妥钠，氯胺酮，咪达唑仑，以对硫喷妥钠，氯胺酮，咪达唑仑，以及氯胺酮及氯胺酮-咪达唑仑复合在咪达唑仑复合在RSII中的应用进中的应用进行了比较。其中咪达唑仑起效最慢，硫喷行了比较。其中咪达唑仑起效最慢，硫喷妥钠降低

15、平均动脉压，而氯胺酮使平均动妥钠降低平均动脉压，而氯胺酮使平均动脉压升高，氯胺酮脉压升高，氯胺酮-咪达唑仑复合时血流动咪达唑仑复合时血流动力学最稳定，而且副作用最小。力学最稳定，而且副作用最小。 Fuchs-Buder等人发现硫喷妥钠和依托咪酯在罗等人发现硫喷妥钠和依托咪酯在罗库溴铵应用库溴铵应用1分钟后的插管条件无明显差异，但是，分钟后的插管条件无明显差异，但是，依托咪酯降低插管反应的作用较硫喷妥钠强。依托咪酯降低插管反应的作用较硫喷妥钠强。 Skinner等人发现应用罗库溴铵等人发现应用罗库溴铵1分钟后插管，依分钟后插管，依托咪酯较丙泊酚的托咪酯较丙泊酚的ICs差，故依托咪酯差，故依托咪酯

16、-罗库溴铵复罗库溴铵复合不推荐在合不推荐在RSII中应用。依托咪酯在急诊科是最受中应用。依托咪酯在急诊科是最受欢迎的欢迎的RSII诱导药物。显然，对血流动力学影响较诱导药物。显然，对血流动力学影响较小的优点使其成为较好的诱导药物，而硫喷妥钠和小的优点使其成为较好的诱导药物，而硫喷妥钠和丙泊酚则可能导致严重的低血压丙泊酚则可能导致严重的低血压 Dobson等人比较丙泊酚和硫喷妥钠在等人比较丙泊酚和硫喷妥钠在RSII中的应用（复合罗库溴铵中的应用（复合罗库溴铵0.6mg/kg），发），发现丙泊酚组的现丙泊酚组的ICs较好。应用丙泊酚诱导时较好。应用丙泊酚诱导时获得较好的获得较好的ICs似乎是因为它

17、能更好的抑制似乎是因为它能更好的抑制咽喉反射。从咽喉反射。从ICs角度上，忽略低血压的角角度上，忽略低血压的角度来看，丙泊酚似乎是较好的诱导药物。度来看，丙泊酚似乎是较好的诱导药物。 Jabre等人比较了依托咪酯和氯胺酮在重症等人比较了依托咪酯和氯胺酮在重症病人病人RSII中的应用，发现两组中的应用，发现两组ICs无明显差无明显差异，但是，肾上腺功能不足发生率依托咪异，但是，肾上腺功能不足发生率依托咪酯组显著增高。故作者推论，氯胺酮较依酯组显著增高。故作者推论，氯胺酮较依托咪酯安全，在重症脓毒症病人的托咪酯安全，在重症脓毒症病人的RSII应应用较好。用较好。 诱导药物的剂量和肌松药的给药诱导药

18、物的剂量和肌松药的给药时间时间 诱导药物的剂量和给药时间是争论的另一诱导药物的剂量和给药时间是争论的另一个热点。个热点。 传统的观点是快速注入预先计算的诱导药传统的观点是快速注入预先计算的诱导药物，紧接着注入肌松药。物，紧接着注入肌松药。 事实上，事实上，“快诱导快诱导”意味着给药要快速，意味着给药要快速，药物间的衔接也要快。药物间的衔接也要快。 Stept和和Safar推荐快速注入预先决定的诱推荐快速注入预先决定的诱导药物（如硫喷妥钠导药物（如硫喷妥钠150mg）然后肌肉松）然后肌肉松弛剂。弛剂。但是，复合用药存在两大危险，一是药物但是，复合用药存在两大危险，一是药物剂量不足，导致知晓，二是

19、剂量过大，导剂量不足，导致知晓，二是剂量过大，导致血流动力学的严重波动致血流动力学的严重波动 ，因为很多病人，因为很多病人存在严重的血容量不足，这类病人的代偿存在严重的血容量不足，这类病人的代偿机制已经耗竭。机制已经耗竭。 传统的传统的“预先决定的剂量预先决定的剂量”技术存在争议，技术存在争议，因为此技术要求在较短的时间施行插管，因为此技术要求在较短的时间施行插管，因为它消除了建立意识消失的时间。因为它消除了建立意识消失的时间。 又有人提出：先使用又有人提出：先使用“睡眠剂量睡眠剂量”达到意达到意识消失的剂量，然后给予肌松药，这将延识消失的剂量，然后给予肌松药，这将延长总的诱导时间。提倡后者的

20、人员认为，长总的诱导时间。提倡后者的人员认为，虽然总的诱导时间延长，但是无论哪种诱虽然总的诱导时间延长，但是无论哪种诱导技术，意识消失到插管的时间间隔是一导技术，意识消失到插管的时间间隔是一样的。样的。 Barr和和Thornley比较了两种诱导技术从给比较了两种诱导技术从给药到插管的总时间（使用硫喷妥钠和司可药到插管的总时间（使用硫喷妥钠和司可林诱导）。奇怪的是，后面一种技术的平林诱导）。奇怪的是，后面一种技术的平均时间较短（均时间较短（70S比比78S）。目前，没有数）。目前，没有数据比较较长诱导时间所带来的潜在误吸危据比较较长诱导时间所带来的潜在误吸危险与预先决定给药剂量技术所导致的血流

21、险与预先决定给药剂量技术所导致的血流动力学的不稳定及知晓的发生率，但是肌动力学的不稳定及知晓的发生率，但是肌松药的给药时间是由麻醉医生自由裁决的。松药的给药时间是由麻醉医生自由裁决的。 总之，目前的麻醉药给药方法：总之，目前的麻醉药给药方法：1，快速给予预先决定的剂量，快速给予预先决定的剂量2，先给予一个睡眠剂量，先给予一个睡眠剂量 RSII的另一个辅助药的另一个辅助药阿片类阿片类药物药物传统的阿片类药物起效慢并有呼吸抑制。传统的阿片类药物起效慢并有呼吸抑制。不做为不做为RSII的用药。但新一代的起效快的的用药。但新一代的起效快的阿片类药物的引入，数个研究在观察其在阿片类药物的引入，数个研究在

22、观察其在RSII的使用。的使用。 在硫喷妥钠、丙泊酚或依托咪酯加司可林在硫喷妥钠、丙泊酚或依托咪酯加司可林之前之前应用应用2ug/kg芬太尼比不用芬太尼血流动力学更稳定芬太尼比不用芬太尼血流动力学更稳定。阿芬太尼和瑞芬太尼起效时间更快，而且在抑制插阿芬太尼和瑞芬太尼起效时间更快，而且在抑制插管时的心血管反应非常有效。行硫喷妥钠和司可林管时的心血管反应非常有效。行硫喷妥钠和司可林给给ASA1级病人麻醉时，给予阿芬太尼级病人麻醉时，给予阿芬太尼30ug/kg几几乎可以完全抑制插管时的心血管和儿茶酚胺反应。乎可以完全抑制插管时的心血管和儿茶酚胺反应。给予瑞芬太尼给予瑞芬太尼1ug/kg能获得较稳定的

23、血流动力学。能获得较稳定的血流动力学。发现阿片类药物也能提高发现阿片类药物也能提高ICs，因为它能促进行罗，因为它能促进行罗库溴铵库溴铵RSII的插管。的插管。 利多卡因在利多卡因在RSII应用的益处存在应用的益处存在争议争议 倡导者使用利多卡因降低插管时的血流动倡导者使用利多卡因降低插管时的血流动力学反应，提高部分麻痹时的力学反应，提高部分麻痹时的ICs，降低颅，降低颅脑创伤病人的颅内压以及降低丙泊酚注射脑创伤病人的颅内压以及降低丙泊酚注射痛的发生率。持反对意见的人员认为因为痛的发生率。持反对意见的人员认为因为缺乏利多卡因益处的充足证据（除降低注缺乏利多卡因益处的充足证据（除降低注射痛）和有

24、导致低血压的危险，故避免应射痛）和有导致低血压的危险，故避免应用利多卡因。利多卡因注射后需几分钟才用利多卡因。利多卡因注射后需几分钟才能起效，这可能在紧急能起效，这可能在紧急RSII情况下是不适情况下是不适用的。用的。 肌肉松弛剂的选择与最佳剂量肌肉松弛剂的选择与最佳剂量（一）司可林（一）司可林 1，剂量：，剂量：Naguib等人发现等人发现2mg/kg的司可的司可林也不能保证所有病人林也不能保证所有病人1分钟后满意的插管分钟后满意的插管条件，他推荐条件，他推荐RSII司可林的使用剂量是司可林的使用剂量是1.5mg/kg 司可林应用之前去肌肉震颤司可林应用之前去肌肉震颤多年来存在增加去震颤药物

25、的剂量这一趋势。推荐多年来存在增加去震颤药物的剂量这一趋势。推荐使用剂量是非去极化肌松药使使用剂量是非去极化肌松药使95%的病人肌肉松弛的病人肌肉松弛剂量的十分之一。对于罗库溴铵而言，剂量为剂量的十分之一。对于罗库溴铵而言，剂量为0.03mg/kg，3分钟后使用司可林分钟后使用司可林，但，去肌肉震，但，去肌肉震颤可能导致咽部肌肉麻痹，尤其是当剂量没有精确颤可能导致咽部肌肉麻痹，尤其是当剂量没有精确计算或病人对非去极化肌松药特别敏感时。麻痹的计算或病人对非去极化肌松药特别敏感时。麻痹的感觉及呼吸困难对病人来说是非常痛苦的。故在麻感觉及呼吸困难对病人来说是非常痛苦的。故在麻醉诱导前误吸可能发生，因

26、为食管上端括约肌松弛醉诱导前误吸可能发生，因为食管上端括约肌松弛及吞咽反射的消失。及吞咽反射的消失。 二，二，SII中应用非去极化肌松药：预给中应用非去极化肌松药：预给量法和限时法量法和限时法当司可林应用禁忌时，非去极化肌松药能当司可林应用禁忌时，非去极化肌松药能诱导气管插管。但是，起效时间要远比司诱导气管插管。但是，起效时间要远比司可林慢，这将置病人于插管前处于误吸危可林慢，这将置病人于插管前处于误吸危险中险中 增加非去极化肌松药的剂量能缩短起效时增加非去极化肌松药的剂量能缩短起效时间，但是将导致阻滞作用时间的延长。间，但是将导致阻滞作用时间的延长。预给量法和限时技术是非去极化肌松药在预给量

27、法和限时技术是非去极化肌松药在RSII应用中的最常用的方法。应用中的最常用的方法。 预给量法预给量法Kopman等人发现最佳的预给剂量为等人发现最佳的预给剂量为95%有效剂量的十分之一。显然地，要采用此有效剂量的十分之一。显然地，要采用此种技术，需要考虑一下几点：最佳的预给种技术，需要考虑一下几点：最佳的预给肌松药物，最佳的剂量，最佳的预给时间肌松药物，最佳的剂量，最佳的预给时间间隔，最佳的插管剂量以及使用插管剂量间隔，最佳的插管剂量以及使用插管剂量肌松药后的最佳插管时间。肌松药后的最佳插管时间。 Schwarz等人分别介绍了预给药法。等人分别介绍了预给药法。使用使用了泮库溴铵了泮库溴铵0.0

28、15mg/kg作为预给量，作为预给量，3分分钟后给予插管剂量（钟后给予插管剂量（0.08mg/kg）。他们发。他们发现现95%的患者于的患者于59-86S后抽搐反应丧失，后抽搐反应丧失，给予插管剂量后给予插管剂量后60S所有病人均达到满意的所有病人均达到满意的ICs。 限时法限时法时限原则即使用时限原则即使用单次大剂量单次大剂量非去极化肌松非去极化肌松药的时间须在应用诱导药物起效（表现为药的时间须在应用诱导药物起效（表现为上睑下垂和手臂软弱）之后，如：上睑下垂和手臂软弱）之后，如： 1.5mg/kg罗库溴铵（相当于罗库溴铵（相当于5倍倍ED50），），60秒插管秒插管。 有关插管前手控通气有关

29、插管前手控通气-争议争议传统传统 认为：认为：RSII中避免气管插管前使用面中避免气管插管前使用面罩正压通气（罩正压通气（PPV ），避免气体将进入胃），避免气体将进入胃内，从而增加反流和误吸的危险内，从而增加反流和误吸的危险 。倡导非倡导非PPV的人员认为正常气道的患者充的人员认为正常气道的患者充足氧处理后不需要足氧处理后不需要PPV，因为从意识消失，因为从意识消失到气管插管的时间间隔通常非常短到气管插管的时间间隔通常非常短60秒。秒。他们也认为他们也认为PPV增加胃反流的危险性。增加胃反流的危险性。 美国困难气道协会发表了实施美国困难气道协会发表了实施RSII的指南。的指南。在这个指南的脚

30、注陈述插管前温和的面罩在这个指南的脚注陈述插管前温和的面罩通气（吸入气压力小于通气（吸入气压力小于20cmH2O）是可以）是可以接受的（由熟练的实践者做）。手控面罩接受的（由熟练的实践者做）。手控面罩通气保持气道压小于通气保持气道压小于15cmH2O时不会导致时不会导致胃液反流。胃液反流。 在下列情况有些专家强烈推荐插管前常规在下列情况有些专家强烈推荐插管前常规使用使用PPV：肥胖、妊娠、小儿和危重病人：肥胖、妊娠、小儿和危重病人易导致血氧不足，或者在真正急症情况下，易导致血氧不足，或者在真正急症情况下，有效的给氧去氮不能完全满意。即便充足有效的给氧去氮不能完全满意。即便充足的给氧，一些患者麻

31、醉诱导之后仍快速发的给氧，一些患者麻醉诱导之后仍快速发生血氧不足，因为他们的功能余气量很低。生血氧不足，因为他们的功能余气量很低。如果插管失败，可能在进行急救开始时就如果插管失败，可能在进行急救开始时就出现严重危及生命的低氧血症。出现严重危及生命的低氧血症。 倡导倡导PPV者认为避免低氧血症的危险比潜在胃液反者认为避免低氧血症的危险比潜在胃液反流危险要有价值。但是，值得注意的是，前面的争流危险要有价值。但是，值得注意的是，前面的争议只适合预防性使用议只适合预防性使用PPV，因为双方都认为在，因为双方都认为在RSII的任何时候发生低氧血症时应该实施营救性通气的任何时候发生低氧血症时应该实施营救性

32、通气（维持压迫环状软骨）。（维持压迫环状软骨）。尽管仍存在争议，尽管仍存在争议，RSII时行手控时行手控PPV有另一个好处有另一个好处就是它可以检验面罩通气的妥善性，因此可预先报就是它可以检验面罩通气的妥善性，因此可预先报警，这在避免大多数气道灾难是非常重要的。然而，警，这在避免大多数气道灾难是非常重要的。然而，这种这种“检验检验”气道的预测价值可能非常低。气道的预测价值可能非常低。 压迫环状软骨（压迫环状软骨（CP)的争议的争议CP是是Sellick于于1961年提出。作者使用尸体，年提出。作者使用尸体，对环状软骨施加向颈椎的压力可以使食管对环状软骨施加向颈椎的压力可以使食管上端闭合，从而阻

33、止反流液进入咽。然后上端闭合，从而阻止反流液进入咽。然后Sellick在麻醉诱导时使用相同的手法对在麻醉诱导时使用相同的手法对26例有高危误吸危险的病人行例有高危误吸危险的病人行CP。行。行CP时，时，没有一例病人发生反流和呕吐，其中没有一例病人发生反流和呕吐，其中3例病例病人于插管后减轻人于插管后减轻CP的压力时马上发生反流。的压力时马上发生反流。 双手技术双手技术 压迫的重量压迫的重量对于清醒病人，早期推荐使用压力为对于清醒病人，早期推荐使用压力为4.45kg，后更改为，后更改为1kg，对于意识消失者，对于意识消失者，压力增至压力增至3kg。使用正确的压力是至关重要。使用正确的压力是至关重

34、要的，因为压力不足将导致不完全的闭塞，的，因为压力不足将导致不完全的闭塞，而过度的压力导致气道受压从而限制喉的而过度的压力导致气道受压从而限制喉的暴露暴露 。 极端的反对极端的反对CP者：者：认为即使正确的认为即使正确的CP不但不能降低，而且能不但不能降低，而且能增高发生误吸的危险性，行增高发生误吸的危险性，行CP时降低食管时降低食管下端压力（从下端压力（从24降至降至15mmHg）,当压力增当压力增至至40mmHg时，食管下端的压力继续降至时，食管下端的压力继续降至12mmHg。预先给以胃复安不能预防。预先给以胃复安不能预防Cp引引起的食管下端压力的降低。也有些关于起的食管下端压力的降低。也

35、有些关于CP对喉暴露影响的相反报道对喉暴露影响的相反报道 麻醉诱导中病人的体位麻醉诱导中病人的体位V型体位：型体位： Stept和和Safar推荐推荐V形体位，此时躯干抬形体位，此时躯干抬高高30度以抵消反流，脚抬高以预防低血压。度以抵消反流，脚抬高以预防低血压。此法是使喉的位置高于食管下端距离，使此法是使喉的位置高于食管下端距离，使其超过预期胃内压得最大值，从而避免反其超过预期胃内压得最大值，从而避免反流对支气管树的污染。头高位对于产科病流对支气管树的污染。头高位对于产科病人的人的RSII也是推荐的。也是推荐的。 反对反对V型体位型体位认为如果发生主动的呕吐（而不是被动反流），胃认为如果发生

36、主动的呕吐（而不是被动反流），胃内容物可以到达喉，由于重力作用，胃内容物不可内容物可以到达喉，由于重力作用，胃内容物不可避免的误吸。避免的误吸。 另一些人员认为另一些人员认为头低位头低位更有利，因为任何呕吐物或更有利，因为任何呕吐物或反流物将直接被排出而远离气管，因为气管的位置反流物将直接被排出而远离气管，因为气管的位置较喉的位置高。较喉的位置高。第三种实践者喜欢使用第三种实践者喜欢使用仰卧位仰卧位，因为这有利插管因，因为这有利插管因此能快速气管插管，报道只要此能快速气管插管，报道只要CP使用适当，此法使用适当，此法是安全的。无论体位如何，头和颈部均应处于嗅探是安全的。无论体位如何，头和颈部均

37、应处于嗅探的姿式以利喉镜的暴露和气管插管。的姿式以利喉镜的暴露和气管插管。 国内文献国内文献李安学, 董惠翔, 刘作坤, 蔡云亮：钢丝螺纹气管导管食道封堵导流在饱胃患者麻醉中应用27 例分析。兰安光：预给氧无正压通气在急诊饱胃患者全麻快诱导中的应用。 小结小结饱胃病人麻醉处理个人建议：饱胃病人麻醉处理个人建议：1，对饱胃病人的识别，对饱胃病人的识别2，放置粗大的胃管有效的减压，放置粗大的胃管有效的减压，3，备有有效的抽吸装置。，备有有效的抽吸装置。4，估计无困难气道的病人可以选择快速诱导插管，可以选，估计无困难气道的病人可以选择快速诱导插管，可以选择预给量法或限时法，无氧储备低下者可以不用面罩正压通择预给量法或限时法，无氧储备低下者可以不用面罩正压通气。气。5，体位大部分情况可以采用，体位大部分情况可以采用V型体位。型体位。6，在意识消失到气管插管成功前压迫环状软骨，包括，在意识消失到气管插管成功前压迫环状软骨，包括CPP时时呕吐误吸可以发生在任何阶段应引起高度注意！呕吐误吸可以发生在任何阶段应引起高度注意！强调和识别饱胃病人的风险！强调和识别饱胃病人的风险！