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1、骨盆骨折急诊处理的 一般原则,王秋根 上海长海医院骨科,骨 盆 骨 折,创伤解剖 骨折分型 物理诊断 实验室诊断 影像学检查 出血原因的分析 急诊处理原则,韧带结构是骨盆稳定的重要因素,创伤解剖特点,髂腰韧带 骶髂背侧韧带 骶结节韧带 骶髂腹侧韧带 骶棘韧带,骨盆 前后环,股骶弓及其 支持弓,坐骶弓及其 支持弓,创伤解剖特点,骶髂后韧带是维持后环稳定的关键,创伤解剖特点,外力及骨盆结构决定骨折移位方式,创伤解剖特点,血供丰富并有广泛侧枝循环,创伤解剖特点,可能合并内脏器官损伤,创伤解剖特点,可能合并周围神经损伤,创伤解剖特点,Tile分类（1988）,A型：稳定、裂隙和撕脱骨折（5070%）
2、B型：旋转不稳定，垂直稳定（2030%） B1：开书（前后挤压） B2：侧方挤压、同侧骨折；耻骨联合交锁 B3：桶柄损伤：一侧前环，对侧后环 C型：旋转及垂直不稳（1020%） C1：单侧骶骨骨折；骶髂关节脱位 C2：双侧 C3：伴髋臼骨折,骨盆骨折分型,AO分型系统,A型：骨盆环的力学结构完整,稳定损伤 撕脱 无移位裂隙,骨盆骨折分型,A型：髂前上棘撕脱,A型：单纯坐骨支骨折,A型：髂骨翼骨折,骨盆骨折分型,AO分型系统,B型：部分后方结构稳定，旋转不稳定,B1：开书 外旋不稳定 B2：侧方挤压 内旋不稳定 B3：双侧,B1型,B2型,骨盆骨折分型,AO分型系统,C型：前后联合及横向不稳定,
3、C1：单侧损伤 C2：双侧损伤 C3：双侧及髋 臼骨折,C1型,C2型,C2型,C3型,C3型,问 诊：受 伤 机 制,直接暴力：左右侧面或前后面被车辆或倒塌重物挤压是最常见的原因 骶或尾骨受到直接暴力：坐地伤，可引起骶骨骨折或尾骨脱位；尾骨骨折很少见 间接暴力：撕脱骨折，如髂前上、下棘和坐骨结节撕脱骨折,物理诊断,外力与骨折移位的关系,外旋外力“开书型” 、骶棘韧带与骶髂关节前韧带损伤 内旋或外侧挤压力“桶柄”骨折、同侧损伤 垂直平面上的剪力骶骨骨折 侧方挤压力松质骨嵌压，韧带结构完整 剪式应力骨的明显移位和广泛软组织结构移位，可产生前后移位。,物理诊断,物理诊断,视诊,视 诊,物理诊断,腹
4、部体检、穿刺 肛门及阴道检查,特殊试验及体征,骨盆挤压、分离试验骨盆环完整性破坏 “4”字试验骶髂关节损伤 Destot征骨盆骨折出血 Ruox征侧方压缩骨折 Earle征尾骶骨骨折,物理诊断,骨盆挤压及 分离试验,“4”字试验,实验室诊断,常规：血常规、生化 备血：血型、血交叉 酸碱度、血氧：动脉血气 凝血指标：凝血酶原时间PT、部分凝血活酶时间PTT、纤维蛋白降解产物FDD等,影像学诊断 X线平片,对比双侧骶髂关节间隙骶骨形象变化腰大肌影象,影像学诊断,入口位及其线表现,病人仰卧位，X线球管从头侧指向 骨盆部并与垂直线成 40度角,影像学诊断,出口位及其线表现,病人仰卧位，X线球管从头侧指
5、向 骨盆部并与垂直线成 40度角,1、髂耻线2、髂坐线3、X线“U”形影像4、髋臼顶5、髋臼前缘6、髋臼后缘,髋关节 前后位,1、前柱 2、后缘,仰卧，向健侧旋转45位时摄片,髂骨的闭孔 斜位OOV,1、后柱 2、前缘,仰卧并向患侧旋转 45位时摄片,髋骨的髂骨 斜位IOV,急诊诊断意义,是否累及骶髂关节 骨盆环骨折及脱位情况 是否累及盆腔脏器 骨折片是否移位于盆腔或者关节腔 骨盆软组织挫伤的部位以及出现血肿的大小 明确异物的部位与深浅度，是否涉及关节腔,易误诊病例（一）,姜某 男48 侧方挤压暴力,易误诊的病例（一） 嵌插型骨折,易误诊病例（二）,易误诊病例（二） 骶孔区骨折,易误诊病例（三
6、）,易误诊病例（三）,易误诊病例（三） 开书型骨折,骨盆的动脉供应,后中环：髂腰、骶外侧、臀上动脉 前中环：闭孔、阴部内、髂外动脉及其分支 侧环：闭孔动脉,Brotman骨盆血管环,盆部动脉的侧枝循环,盆部动脉的侧枝循环（二）,骨盆的静脉网,骨盆骨折出血的原因,前段： 占70.2；包括坐、耻骨及耻骨联合；髂外、闭孔、阴部内动静脉 中段：占65，髋臼窝处；闭孔动、静脉 后段：约17，包括骶髂关节、骶骨及髂骨翼后部；髂内动、静脉及其主要分支。,一、接近骨盆壁的主要血管损伤：,骨盆骨折出血的原因,二、骨盆壁静脉丛 三、贴近骨盆壁的肌肉及盆腔内脏 四、骨盆骨折断端,腹膜后血肿与腹腔内出血 脏器破裂的鉴
7、别,腹膜后血肿与腹腔内出血 脏器破裂的鉴别（二）,腹膜后血肿与腹腔内出血 脏器破裂的鉴别（三）,控制骨盆骨折出血的方法,“自我压塞”：非复杂性骨折，间隔边界完整 抗休克裤：对生存率无影响，有严重并发症的风险 栓塞：血流动力学不稳定情况持续（失血2000ml）时采用，需专业人员 骨盆固定：骨盆“C”形钳或外支架，必要时内固定，有利于急诊处理和晚期愈合,关于髂内动脉结扎的思考,阻断主要血供来源，对难以控制的松质骨及骨盆壁静脉丛的出血一项有效措施 存在广泛侧支循环，一般不会引起血供障碍 可作为切开复位、止血手术的一部分,关于髂内动脉结扎的思考（二）,动脉损伤发生率仅为1020% 侧枝循环存在，接扎后
8、还可继续出血 切开手术本身对“自我压塞”不利 对严重出血可进行选择性动脉栓塞术,介入栓塞的应用指征,活动性大出血，经过大量输血、输液等支持治疗，生命体征仍不稳定者 骨盆开放性创口出血不止，并且止血困难 患处有明确渐进性增大的血肿，并伴有血管杂音 外伤后休克持续存在，患侧足背动脉及胫后动脉博动减弱或消失,郑某，M，52，腹膜后巨大血肿,双侧髂内髂外动脉完整,腰三动脉出血,栓塞术后,骨盆骨折接诊思路,检查并治疗危及生命的损伤 对骨性结构和韧带结构的损伤作出详细的诊断和分型 对需手术病例进行术前计划,骨盆骨折治疗原则,治疗威胁生命的颅脑、胸、腹损伤 设法保留损伤的肢体 及时有效的治疗包括骨盆骨折在内
9、的骨与关节的损伤,急诊骨盆损伤的 30分钟 预 案,05分钟,外出血？ 压榨创伤?,急诊手术,是,否,复苏抢救 （通气道，循环） 基本诊断（胸片，骨盆片， 腹部B超，血液检验，备血）,止血 固定骨盆环,骨盆环稳定？ 循环稳定？,是,否,10 15分钟,急诊固定 （C型钳，外固定架） 输血输液,循环稳定？,进一步完善诊断 继续多发损伤的治疗,是,否,15 30分钟,手术切开止血 探查 压塞 适当的骨盆环固定,ICU,血管造影栓塞术,循环仍不稳定！,骨盆骨折治疗-ABCDEF方案,A-airway 气道：通畅呼吸道，注意胸部伴发伤、气管插管、胸腔闭式引流 B-bleeding 出血：扩充血容量、输
10、注5L液体和血后给予23个单位新鲜冻干血浆和78单位血小板；抗休克裤、监测凝血指标；7.5%高渗盐溶液200ml静脉推注；外固定器固定不稳定骨盆骨折,ABCDEF方案2,C-CNS 中枢神经系统：过度通气、保持PCO2 在3035mmHg、大剂量肾上腺皮质激素 D-disgestive 消化：腹内脏器损伤、脐上诊断性腹腔灌洗、腹部B超,ABCDEF方案3,E-excretory 排泄：尿道、膀胱损伤 F fracture 骨折：其它部位骨与关节损伤,骨盆骨折分型与治疗,A型：卧硬床3-4周，只有在特殊情况下需手术治疗 B型：B1：外固定器或前环切开复位内固定B2、3：卧硬床，对症治疗3-4周。
11、对耻骨联合交锁者可试行手法复位 C型：积极手术复位，固定,复位及固定器械,1、双爪复位钳；2、三爪复位钳；3、大号弯头复位钳4、小号弯头复位钳；5、顶棒；6、大复位钳；7、小复位钳；8、复位巾钳；9、骨盆复位钳；10、Schanz螺钉（6mm）；11、通用T形手柄卡头；12、坐骨神经牵开器,外固定支架,内固定物 钢板螺钉系列,3.5mm和4.5mm弯曲的、直的重建钢板。超长的3.5mm，4.5mm和6.5mm螺钉,内固定物 记忆合金系列,髋臼骨折 镍钛记忆合金 三维内固定系统,内固定物 可吸收螺钉系列,适用于 非负重区， 闭合性骨折,肖某，女，17,王某，男，32岁,汪某，男，34,凡某，男，
12、53岁，C2型,宋某，女，37,肖某、女，37，保守治疗后一年,第一次手术,第二次手术,陆某，男，48 骨盆骨折、左髋臼横行+后壁骨折,术后三月复查,吴某，男，18， 高处坠落 前柱骨折波及髂翼,术后三天,术后一月,术后两个月，切口愈合，患髋功能恢复佳,杨某，男，33 高处坠落伤，左侧双柱粉碎性,依据术前检查模拟骨折形式，制定手术预案,前方+后方入路切开复位重建钢板内固定,洪某 男 31 双柱骨折,术后2天,术后2月,术后3月,术后3月,术后3月,前 后 位,术 后 6 月,侧 位,顾某 男 40 横向+后壁,前后位,侧 位,刘某 女 41 股骨头中心性脱位+髋臼前柱、前壁骨折,术 中,术后15天,谢 谢 ！,
