眩晕量表

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1、附表一附表一:MSQ 量表量表注：由医生评估病人在改变体位时诱发的眩晕的严重程度等级和持续时间等级.运动敏感度 指数（MSQ)由这些指标计算得出。请按实际情况进行评估，并按提供的标准将评眩晕症状 强度和眩晕持续时间评估结果值 0/1/2/3/4/5 填写在每题后的单元格内。一、评估标准：一、评估标准： 眩晕症状强度眩晕症状强度 眩晕持续时间眩晕持续时间 （0-5） （0-3） 0 没有没有 30 秒秒 4 严重严重 5 重度重度二、测试结果：二、测试结果：MSQ 量表 测试项目/测试结果眩晕症状强度眩晕持续时间强度+持续时间 1.基线眩晕症状强度 （改变体位前如有眩晕 症状，请在此进行标记 程

2、度） 2.由坐立到仰卧位 3.仰卧到左侧 4.仰卧到右侧 5.仰卧到坐立 6.左侧 Hallpike-Dix 7.从左侧 Hallpike-Dix 8.右侧 Hallpike-Dix 9.从右侧 Hallpike-Dix 回到坐立 10.坐立，头靠左膝 11.头从左膝抬起 12.坐立，头靠右膝 13.头从右膝抬起 14.坐立水平转头 5 次 15.坐立垂直点头 5 次 16.站立，右转 180 度 17.站立，左转 180 度总得分：总得分： MSQ（运动敏感度）指数：（运动敏感度）指数： MSQ 评价：评价：附表二附表二: :眩晕障碍量表（眩晕障碍量表（dizzinessdizziness

3、handicaphandicap inventoryinventory ，DHIDHI）注：此问卷评估您出现头晕或平衡障碍时的严重程度。请在每个问题后选择是/ 否，或者有时，并将自己所选答案的序号 A/B/C 填写在题后的单元格内。根据 您自己在眩晕或平衡障碍发生时的情况进行回答。项目眩晕障碍量表眩晕障碍量表 DHIDHI分值P1向上看会加重眩晕或平衡障碍吗？A.是 B.否 C.有时E2您是否会因为眩晕或平衡障碍而感到失落？A.是 B.否 C.有时F3是否会因为眩晕或平衡障碍而限制您的工作或休闲旅行？A.是 B.否 C.有时P4在超市的货架道中行走会加重眩晕或平衡障碍吗？A.是 B.否 C.有

4、时F5是否会因为眩晕或平衡障碍，使您上下床有困难？A.是 B.否 C.有时F6是否会因为眩晕或平衡障碍限制了您的社交活动，比如 出去晚餐，看电影，跳舞或聚会？A.是 B.否 C.有时F7是否会因为眩晕或平衡障碍使您阅读有困难？A.是 B.否 C.有时P8进行剧烈活动时，比如运动、跳舞；或者做家务，比如 扫除，放置物品会加眩晕或平衡障碍吗？A.是 B.否 C.有时E9是否会因为眩晕或平衡障碍，使您害怕在没有人陪伴时 独自在家？A.是 B.否 C.有时E10是否会因为眩晕或平衡障碍，使您在他人面前感到局促 不安？A.是 B.否 C.有时P11做快速的头部运动是否会加重眩晕或平衡障碍？A.是 B.否

5、 C.有时F12是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您恐高？A.是 B.否 C.有时P13在床上翻身会加重眩晕或平衡障碍吗？A.是 B.否 C.有时F14是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您做较重的家务或体 力劳动时感到有困难？A.是 B.否 C.有时E15是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您害怕别人误认为您 是喝醉了？A.是 B.否 C.有时F16是否会因为眩晕或平衡障碍，使您无法独立完成工作？A.是 B.否 C.有时P17在人行道上行走会加重眩晕或平衡障碍吗？A.是 B.否 C.有时E18是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您很难集中精力？A.是 B.否 C.有时F19是否会因为眩晕或平衡障碍，使您夜间在房子

6、里行走有 困难？A.是 B.否 C.有时E20是否会因为眩晕或平衡障碍，而害怕独自在家？A.是 B.否 C.有时E21是否会因为眩晕或平衡障碍，而感到自己有残疾？A.是 B.否 C.有时E22是否会因为眩晕或平衡障碍给您与家人或朋友的关系带 来压力？A.是 B.否 C.有时E23会因为眩晕或平衡障碍而感到沮丧吗？A.是 B.否 C.有时F24眩晕或平衡障碍，是否已经影响到了您的工作或家庭责 任？A.是 B.否 C.有时P25弯腰会加重眩晕或平衡障碍吗？ A.是 B.否 C.有时总分 DHI-P( );DHI-E( );DHI-F( )眩晕评定DHI（眩晕残障程度评定量表中文版）指数及躯体 P（

7、28)、情绪 E（36)、功能 F(36)三个指数；分级标准：0-30 分轻微障碍；31-60 分中等障 碍；61-100 分严重障碍。评估头晕和平衡障碍的严重程度及眩晕时对生活的影 响程度，呈严重眩晕程度时，为跌倒高风险。回答选项:是-4 分;有时-2 分;否- O 分。评定方法：DHI 量表的减少值；眩晕程度分为 5 级，即：A 级 0 分（完全控制，不可理解为“治愈”）；B级 140 分（基本控制）；C 级 4180 分（部分控制）；D 级 81120（未控制）；E 级120 分（加重）。参考文献：Vereeck L, Truijen S, Wuyts FL, et al. The di

8、zziness handicapinventory and its relationship with functional balance performanceJ. Otol Neurol, 2007, 28(1):8793.附表三附表三: :眩晕问卷眩晕问卷1.描述你所经历的感觉（发作性质)：A.天旋地转 B.头昏脑胀 C.晕厥昏倒 D.喝醉了一样 E.头晕头痛 F.倾斜不稳G 定向混乱 I.其他 _2.你的这种感觉（眩晕-头晕）持续多久（持续时间）？A.几秒 B.几秒至几分钟 C.几分钟至几小时 D.几小时至 1 天 E.几天F.持续性的 a 其他_3.眩晕发作频率？A.次 B.不止一

9、次 C.频繁 D.其他_4.在什么时候或者什么情况下眩晕发作（诱发因素）？A.站起来时 B.头部运动时 C.声音很大时 D.咳嗽或喷嚏时 E.过于疲劳时 F.睡觉翻身时 G 紧张压力大时 H.与饮食有关 I.乘车船时J.其他_5.典型发作时有没有以下的情况发生（伴随症状）?A.听力丧失 B.耳鸣 C.头痛 D.面部麻木 E.焦虑 F.视力改变G 疼痛 H.其他_ 6.现在存在下列疾患和问题（现病史)：A.糖尿病B.中风 C.高血压/高血脂 D.冠心病 E.痉挛抽搐 F.视觉障碍 G 偏头痛（偏头痛问卷） H.精神性疾患（HADS 量表）I.神经性疾患(植物神经功能紊乱/多发性硬化）J. 其他_

10、7.目前服用什么药物（药物史）？_8. 过去曾经有过下列情况(过去史）？A.抗生素 B.放射治疗 C.耳部手术 D.化疗 E.抽搐 F.梅毒G 接触噪音 H.其他_9.对于眩晕或头晕对我造成的功能障碍程度，最恰当的描述是（残障程度)：A.我可以工作，驾车，没有感觉受到此种疾患的影响。B.虽然我有眩晕-头晕，但是可以持续正常工作，只是效果不是最佳。C.当眩晕发作时我需要停止工作，但发作后能很快恢复工作。D.我常常由于眩晕或头晕发作，很长时间都不能正常工作。E.我不能离开房间。F.有功能残障。10.家庭中是否有人有下列情况（家族史）：A.偏头痛 B.梅尼埃病 C.神经疾病 D.晕动症 E.焦虑/忧

11、郁症（PANAS/DHI 量表）F.听力丧失 G 其他_ 11.与第一次发作情形比较，眩晕或头晕是否出现变化（病程转归）？ A.有变化B.没有变化 如果有变化的话：变好一 变坏 时间变短一 时间变长 12.请给你目前感觉的好坏程度从 0-10 评分（严重程度）: 无 轻 -重 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10附表四附表四: :医院焦虑抑郁量表（医院焦虑抑郁量表（HADSHADS）HADS【海兹海兹】量表量表注：这些问题是用来确定你可能有的感觉和情绪，可能适用于你也可能不适用 于你。不要过分注重细节,只选择符合你目前状况的答案即可。请将自己所选项 的序号 A/B/C/D 填写在题后的

12、单元格内。项目医院焦虑抑郁量表 HADS选项评分1我觉得很紧张或伤感:（A）从来没有时不时这 样，偶尔大部分时间是这样几乎总是这样2我对过去感兴趣的事依然感兴趣（D）：保持一样 浓厚的兴趣 比以前的感兴趣程度要差一些 只 有一点兴趣几乎不感兴趣3我有一种害怕的感觉，好像有什么可怕的事情要发 生（A）：没有有一点，但是不会吓到我是的， 但是不是特別可怕的事非常确定而且是十分可怕 的事4我能看到事情积极乐观的一面（D）：和以前一样 和以前不太一样，要差一些和以前完全不一样 完全看不到乐观的事5我满脑子都是烦心的事（A）：偶然这样有时是 这样，但不是经常这样大部分时间是这样绝大 部分时间都是这样6我

13、觉得很高兴（D）：大部分时间有时很少 没有7我能很安静的坐着并且觉得很放松（A）：是的， 我能 通常是这样的 很少 基本没有8我觉得我好像变得迟缓了（D）：没有有时这样 经常这样几乎所有的时间都是这样9我有一种害怕的感觉，心里七上八下的（A）:没 有 偶尔 经常 很频繁10我已经失去了关注自己着装和外表的兴趣（D）: 我和以往一样关注我不是特別的关注我不再像 以前那样关注了 是的11我觉得我无法休息，好像我必须不停的动（A）: 没有不是特别强烈基本上是这样是的，经常12我渴望享受生活: （D）：和以往一样 比以前 差一些 绝对不如以前 基本上没有13我突然感到恐慌，好像体内某个内脏器官发生了变

14、 化（A）：没有不是很多经常非常频繁14我能够欣赏一本好书、广播节目、或者电视节目 （D）：经常 有时 不是很多 很少 总分 指数说明: 本表包括焦虑和抑郁 2 个亚量表，分别针对焦虑（A）和抑郁（D）问题各 7 题。对应严重程度分值 3、2、1、0。焦虑和抑郁亚量表的分值区分为： 0 7 分属无症状；810 分属可疑存在；1121 分属肯定存在；在评分时，以 8 分为起点，即包括可疑及有症状者均为阳性。对于眩晕的病人，如果焦虑或者 抑郁的单项指数8 或者总指数12 提示有显著临床精神性疾患症状。HADS 量表：眩晕伴随焦虑和抑郁的程度参考文献：Marie J,Beth P,PeterH.Co

15、nstruct validation of hospital anxiety and depression scale with clinical populations.Journal of Psychosomatic Research. 2000. (48):579-584 医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale )附表五附表五: :活动能力评定活动能力评定0 分：任何活动不受影响；1 分：活动轻度受影响；2 分：活动中度受影响，但无活动受限；3 分：活动受限，无法工作，必须在家中休息；4 分：活动严重受限，整日卧床或绝大多数活动不能。附表六附表六: :眩晕常规床边检查眩晕常规床边检查一、生命体征1、血压： （1）两臂血压 （2）直立性血压 2、心脏