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1、,鼻出血又称鼻衄，是鼻科常见急症，其本身非一独立的疾病，而是鼻部疾病或全身性疾病表现的一个伴随症状。 鼻出血临床上以突然（或反复）鼻中间歇性或持续性出血，量多或少，可单侧或双侧鼻腔同时出血为其特点。,鼻 出 血,鼻出血可发生于任何年龄和鼻部的任何部位。小儿和青壮年患者，主要是鼻中隔前下部（又称利特尔区）出血; 50岁以上老年患者以鼻腔后部出血为多，常为心血管系统疾病、高血压、动脉硬化等所引起，常不易控制。 发病以秋冬季气候较干燥时多见，高原地区多于平原地区。西医学的鼻出血与中医学的鼻衄相似。,【中医病因病机】,鼻衄的发生，除鼻部损伤外，尚有下列的因素： 外感风热或燥热之邪犯肺，邪热循经上壅伤及
2、脉络；因暴饮烈酒、过食辛燥，致胃热炽盛内燔，循经上炎损伤鼻中阳络，血随热涌；情志不遂或暴怒伤肝，肝郁化火上逆，血随火动蒸迫鼻窍脉络； 肝肾不足，水不涵木，肝不藏血，则虚火上炎，血液升腾；脾气虚弱，统血失司； 或瘀血内阻，血不循经，则脱离脉道。上述变化均可导致血液妄行溢于鼻中而出现鼻衄。 鼻衄严重出血不止者，可导致气随血泄，出现阴脱阳亡之危候，甚至死亡。,【病因和发病机制】,西医学认为鼻出血是一个复杂的临床问题，其病因有局部原因和全身原因。 一局部原因 （一）鼻外伤 1机械性外伤 轻微的外伤如擤鼻、挖鼻、 插鼻饲管及鼻腔异物等常易发生鼻出血，在鼻中隔弯曲，特别是有距状突者，更易发生。较严重的外伤
3、如鼻部钝挫伤、撕裂伤、异物刺入、鼻外部打击伤、鼻骨骨折或颅底骨骨折、鼻窦穿破性外伤等常可致鼻部大血管破裂，引起严重鼻衄，甚至危及生命。,2、手术损伤 鼻腔或鼻窦手术中或术后鼻出血，除了患者凝血机制异常以外，一般多为术中损伤血管未能及时发现或未采取有效的止血措施所致。 3气压性损伤 鼻腔和鼻窦内的气压突然发生变化，如行正负压置换疗法时所用的负压过大或时间太长，可使鼻腔或鼻窦内的粘膜血管扩张、破裂出血。,（二）鼻部疾患 干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、急性鼻炎、鼻窦炎，鼻中隔粘膜糜烂、出血性坏死性鼻息肉，鼻腔特殊性传染病如鼻梅毒或鼻结核、鼻狼疮、鼻麻风、鼻白喉等疾患可因粘膜溃烂或血管破损易导致鼻衄。 （三
4、）鼻腔、鼻窦、鼻咽部肿瘤1良性肿瘤 如鼻腔血管瘤、上颌窦血管瘤、鼻中隔毛细血管瘤、鼻咽血管纤维瘤等，常因外伤及感染为出血之诱因。 2、恶性肿瘤 鼻腔、鼻窦、或鼻咽部的恶性肿瘤，鼻出血常为早期的症状之一，出血量一般不多，但可反复发生。晚期时可破坏大血管，而引起致命性的大出血。,二全身性病因,1、循环系统疾病 如高血压和动脉硬化，因鼻粘膜的血管收缩力弱，破裂后不易自行愈合，多可致鼻出血不止。 2、血液病 如出血性紫癜、白血病、再生障碍性贫血及血友病等，皆可因凝血功能的障碍而致鼻出血，其特点为双侧鼻腔弥漫性出血，外伤和手术常为鼻出血的诱因。 3、风湿热 鼻衄常为风湿热的早期症状，多见于儿童，其鼻中隔
5、前下部常有血管扩张的现象，血管的脆性增高为鼻衄的原因。,4、其他 如维生素C、B2、P 缺乏，可使血管壁细胞间质胶原蛋白减少，血管壁脆性和通透性增加；维生素K 缺乏，凝血酶原时间延长均可导致鼻出血；磷、汞、砷、苯中毒等可以破坏造血系统的功能；长期服用水杨酸类的药物可减少血内凝血酶原，易引起鼻出血。急性传染病，如猩红热、伤寒、斑疹伤寒、麻疹、疟疾、流行性感冒、流行性出血热；高热、尿毒症、败血症等及严重全身的疾病发生弥漫性血管内凝血 (DIC)、内分泌失调（如倒经、妊娠、闭经期）、糖尿病、肝硬化、遗传出血性毛细血管扩张症等，常易发生鼻出血。,【临床表现】,一症状 鼻衄由于致因不同，其出血量多少不一
6、，可间歇性反复出血，亦可持续性出血，血液可自前鼻孔流出，亦可从后鼻孔流入咽部。,二体征,鼻部外伤者面颊和眼睑部多有浮肿或瘀斑，并伴有外鼻的畸形；鼻部炎症者，可见鼻粘膜充血、糜烂或血管破裂；鼻部肿瘤者，可见病变的部位溃烂、渗血或大量血液涌出；由全身性疾病引起动脉压增高而发生鼻衄者，多为动脉性出血，呈鲜红色，有时见有搏动；因静脉压增高而发生鼻衄者，可见鼻腔静脉怒张或渗血；血液病所致的鼻衄者，多为双侧鼻腔弥漫性出血；急性发热性传染病所致的鼻衄者，多有鼻粘膜充血、肿胀干燥；遗传出血性毛细血管扩张症可见鼻中隔前下区粘膜的毛细血管扩张、糜烂、渗血或搏动性出血。,三常见并发症 鼻出血严重，因失血过多，往往可
7、出现休克。,【实验室和其他辅助检查】 一、血常规检查 （一）白细胞计数一般正常， 但大量失血或合并感染时可增多，以中性粒细胞增多为主；若为再生障碍性贫血的病例，白细胞计数可减少。（二）红细胞计数和血红蛋白测定在少量的出血时或大量出血的初期， 一般可无异常，在中后期或有全身性疾病的病例，红细胞计数可出现不同程度的减少；大量的出血造成红细胞计数的改变时可出现红细胞沉降率加速。,（三）血小板计数在大量失血或有全身性疾病时可出现不同程度的减少。 （四）出、凝血时间测定 出血时间在大量出血的病例因血小板的减少可出现不同程度的延长；凝血时间在凝血酶形成障碍的病例或严重的血小板数减少时可出现不同程度的延长。
8、 （五）血块收缩试验 当血小板减少时血块收缩不良。,二、专科检查 多可发现鼻腔或鼻咽部的相应出血部位和同时发现鼻部疾患或全身性疾病的体征。 必要时可行鼻内窥镜或鼻咽纤维镜检查，可发现相应的病变及出血的部位。,三X线检查 对鼻部外伤所致的鼻出血，鼻部或鼻窦的X线照片可对鼻骨骨折、出血等情况的判断有帮助。鼻窦病变所致的鼻出血，鼻窦X线照片检查可发现鼻窦内的相应病变。 四鼻、鼻窦、鼻咽部CT、MRl检查 对鼻腔、鼻窦、鼻咽部的疾患诊断有帮助，可作为诊断和预后的参考。,【诊断与鉴别诊断】,一、诊断 （一）有鼻部外伤 （机械性、气压性、手术）、肿瘤 （鼻腔、鼻窦、或鼻咽部良性、恶性肿瘤）、炎症（鼻部非特
9、殊性炎症或特种感染），及能引起动脉压或静脉压增高、凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病的病史。 （二）症状表现随出血量的多少而分别出现，可见血液从前鼻孔流出或从后鼻孔、鼻咽部涌出。 （三）鼻窥、后鼻镜、鼻内窥镜或鼻咽纤维镜检查常可发现鼻出血的部位。,二、鉴别诊断主要是与其他部位（如咽、喉、肺、气管、食道、胃）的出血，而经鼻腔流出者相鉴别。其他部位的出血，临床可见相应的症状及体征，不难鉴别。,【治疗】,鼻衄属于鼻科的常见急症，有时可因大量的出血而引起休克，甚至死亡。故总的治疗原则是尽快确定其出血的部位，估计其出血量，并判断其出血的原因，以各种止血法及时、有效地止血；对严重的失血，甚至出现休克者
10、应在积极止血的同时给予抗休克抢救措施。血止后，再根据病因进行治疗。,一中医治疗 鼻衄的中医辨证治疗主要是依据病情的缓急，出血量的多少，色泽的红淡、以及全身症状。发作期的治疗宜“急则治其标“，先用外治法止其血，待鼻衄止后，再“缓则治其本“，根据病因辨证治本。,（一）辨证论治,1邪热犯肺 证候特点：鼻衄血点滴而出，或涕中带血，色鲜红；兼鼻焮热感，咳嗽痰少，身热口干，舌尖边红，舌苔薄黄而干，脉浮数或数。 治法：疏风清热、凉血止血。 方药：加减桑菊饮。 桑叶、菊花、连翘、生地黄、侧柏叶各15g, 北杏仁、栀子炭各10g, 牡丹皮12g, 白茅根25g, 薄荷后下、甘草各6g。,2胃热炽盛 证候特点：鼻
11、中出血量多，血色鲜红或暗红，兼见鼻干口臭，口渴引饮，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄厚干，脉洪大而数或弦数。 治法：清热泻火、凉血止血。 方药：泻火止衄汤。 黄连10g，黄芩、黄柏、栀子、牡丹皮、知母各12g，玄参15g，生地黄18g,生石膏先煎、水牛角先煎各30g。,3肝火上扰 证候特点：鼻衄量多，血色深红，兼见头晕头痛，面红目赤，急躁易怒，口苦口干，胸胁苦满，舌红苔黄，脉弦数。 治法：清泻肝火、凉血止血。 方药：加减龙胆泻肝汤。 龙胆草、黄芩、泽泻、牡丹皮各12g，栀子、木通、车前子各10g，生地黄18g，赤芍药15g，水牛角先煎30g， 当归、甘草各6g。,4肝肾阴虚证候特点：鼻衄色红，时作
12、时止，量不多，兼见头晕眼花，耳鸣，心悸，五心烦热或潮热盗汗，腰膝酸软，舌嫰红或绛干，苔少，脉细数。 治法：滋阴降火、养血止血。 方药：加味知柏地黄汤。 知母、黄柏、怀牛膝、泽泻、山萸肉、阿胶烊化各12g，牡丹皮、山药、旱莲草、茯苓、炮龟板先煎各15g，熟地黄18g。,5脾不统血 证候特点：鼻衄血渗渗而出，色淡红，量多或或少，兼见面色苍白，神疲懒言，饮食减少，便溏，唇舌皆淡，苔薄白，脉细缓。 治法：健脾益气、补血止血。 方药：补土和血汤。 党参、黄芪各18g，白术、茯苓各15g，当归、龙眼肉、阿胶烊化、大枣各12g，熟枣仁10g，仙鹤草20g，炙甘草6g。,6气滞血瘀证候特点：鼻衄色暗红，血量不
13、多，兼见胸闷，腹痛，经血量少，舌紫暗或有瘀斑，脉涩。 治法：活血化瘀、调经止血。 方药：血府逐瘀汤加减。 桃仁、当归、生地黄各15g，益母草30g，红花、赤芍药、枳壳、怀牛膝各10g，川芎、甘草各6g，三七末1.5g冲服。,（二）外治法,1冷敷法 以冷水浸湿的毛巾或冰袋敷于患者的前额或颈部，使血液遇寒凉而凝泣，流动减缓，以减其涌溢之势而达止血目的。2压迫法 以手指捏一侧或两侧鼻翼，以达压迫止血的目的。3滴鼻法 用具有止血作用的香墨浓研，滴入鼻中；或用滴鼻灵滴入鼻中，有清热消肿、凉血止血的作用，适用于各类型的鼻出血。4吹鼻法 酌选用三七末、血余炭、马勃粉、白及粉、云南白药等具有止血作用的粉末用喷
14、粉器吹入或置于消毒棉片上敷贴（或填塞）鼻出血之部位，有收敛止血的作用。5穴位按摩法 以手捏出血侧之迎香或太溪穴，或于患者的头部入前发际正中线12寸处（亦可取双侧风池穴）以加压揉按。,（三）中医其他疗法,1、针灸治疗 1） 迎香、合谷、迎堂、上星以清热泻火止血,均用泻法。 2）灸少商、身柱，有清热降逆、理气止血的作用。 2、耳穴疗法 取内鼻、外鼻穴，肺经风热者加肺穴；胃火炽盛者加胃穴；肝火上扰者加肝穴。耳俞穴以王不流行籽贴压，隔天更换1次，嘱患者按压穴位并加强刺激，有调和气血、引血归经之效。 3、耳针疗法,二西医治疗 鼻出血是一种鼻科常见的急症，治疗上主要是及时进行有效的止血，才能控制症状，为进
15、行病因治疗创造条件。,（一）一般处理,1滴鼻法 酌选具有收缩鼻粘膜和血管的滴鼻剂，如1%盐酸麻黄素、麻苯滴鼻液滴鼻以收缩血管，达到止血目的。若由干燥性鼻炎或萎缩性鼻炎而引起的出血者，可用复方薄荷油滴鼻以润滑和保护鼻粘膜，达到止血目的。2指压法 此法可作为临时的急救措施。 用手指紧捏两侧鼻翼。3烧灼法 先于患处粘膜进行表面麻醉， 选用具有蛋白凝固作用的腐蚀剂（如铬酸珠或硝酸银珠）点于患处将出血的血管封闭，多即可止血。4粘膜下注射法 将局部麻醉药物，如1%普鲁卡因或0.5%赛罗卡因注射于患处的粘膜下，以压迫破裂的血管，达到止血之目的。,（二）严重鼻衄的应急处理,1 镇静：严重鼻衄可使患者的大脑皮层供血不足， 常出现烦躁不安，可酌选镇静剂进行肌内注射或静脉注射，使患者安静，配合治疗。一般可用苯巴比妥类的药物，如鲁米那（0.1g，肌肉注射） 或地西泮 （10mg，肌肉注射）等。 2抗休克： 已出现休克的症状者，应注意保温，使患者侧卧，及时吸氧，进行静脉输液，并随时准备输血。当收缩压低于85mmHg（11.3kpa）时，说明血容量已损失1/4，应及时给予补充。3对外伤所致的鼻衄， 应注意呼吸道的情况，对有呼吸道阻塞症状者，应首先解除之。,
