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1、心内科病例讨论 急性心肌梗死的观察及护理,AMI的概述,定义：是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，所产生的相应心肌严重缺血和坏死。 AMI起病急而凶险，死亡率高，预后差，AMI的两大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）；是冠心病极其危重的表现类型。 我国发病率呈上升趋势1960s以前 保守治疗，住院死亡率可高达30 1960s CCU 有效治疗心律失常， 住院死亡率约为15 1980s 冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率30m），可数小时至数天缓解：含服硝酸甘油或休息不可缓解病人常伴有烦躁不安、出汗、恐惧、或有濒死感。 少数病人可无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。 部分病人疼痛位
2、于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分病人疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。 在某些老年人（尤其糖尿病患者）可无疼痛，仅周身不适、疲乏、出汗、面色苍白和恶心呕吐。,心肌梗死临床表现,（2）全身症状：有发热、心动过速、WBC增加，血沉加快等主要由于坏死物质吸收引起。 一般在疼痛发生后2448h出现发热 38左右， 很少39，一般持续约1周 如39考虑合并感染,心肌梗死临床表现,（3）胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁 恶心、呕吐和上腹胀痛肠胀气呃逆 原因 坏死心肌刺激迷走神经心排血量降低组织灌注不足,心肌梗死临床表现,（4）心律失常 见于75%95%患者 多发生1-2w
3、，尤24h内常见 可发生各种心律失常尤以室性心律失常多见 尤其室早如果频发（每分5次以上）、成对出现或呈短阵室速、多源、RonT室颤先兆 房室阻导阻滞较多见 前壁心梗如出现房阻说明梗死范围广，情况严重 室上性心律失常少见,心肌梗死临床表现,（5）低血压和休克 疼痛期血压下降常见，但未必出现休克。 如疼痛缓解，而 SBP90mmHg ，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、 尿量30 ,含NTG未恢复者； 年龄70岁； 发病12小时；起病6h内，越早越好，争分夺秒 无溶栓禁忌症者。,溶栓禁忌症,出血倾向和凝血功能障碍者； 胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者；（不包括经期） 不能控
4、制的高血压（160/110mmHg）； 疑有主动脉夹层； 半年内脑血管意外或脑血管病发作史； 2w内做过大手术、或长时间心肺复苏者； 严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害。（尽管没提到年龄，一般认为大于70岁以上行溶栓治疗，出血风险增加，需权衡。）,冠脉再通的判断,胸痛2h内明显减轻或缓解； ECG抬高的ST段2h内回降50% ； 2h出现再灌注心律失常（加速性室性自主心律，Vf；严重心动过缓、BP和AVB），经处理都能恢复； 酶峰提前（血清CK-MB 前移到14小时内）。,心肌梗死（溶栓护理）,（1）迅速准确无误的执行医嘱，保证溶栓的疗效。（ 2）观察溶栓药物的并发症，最严重的副作用为出血，常
5、见牙龈、口腔粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2，颅内出血0.5-1%；警惕大咯血和消化道大出血。（3）为了防止出血，在溶栓治疗后24小时内避免动静脉穿刺，并避免肌注药物 。（4）观察溶栓药物的疗效。询问患者的胸痛减轻及其程度，严密观察心率、血压、呼吸等生命体征；观察神志变化，捕捉冠脉再通的征象。（5）溶栓后出现短暂的快速心律，不需处理，这是再灌注的指标之一。有时出现一过性低血压，严密观察。,冠脉介入治疗,1、冠状动脉造影CAG 是指经皮穿刺外周动脉将冠脉造影管送至主动脉根部或左右冠脉口，推注造影剂，使冠脉显影，从而明确冠脉是否有病变，如有狭窄，则显示病变的部位，狭窄的程度，治疗的可行性与治疗的方法，使心血管诊断常用的检查方法之一，也是冠心病确诊的手段之一。2、经皮穿刺冠状动脉内成形术（PTCA）经皮穿刺外周动脉的方法送入冠脉球囊导管，扩张狭窄的冠脉的一种心血管治疗方法。3、冠状动脉内支架植入术植入一个特制的有一定形状和可扩张性的金属支架，运用导管技术将其送至冠脉狭窄处，使冠脉持续扩张，血流通畅，保证病变部位心肌的血液供应，并可预防再狭窄，达到治疗目的。目前将以PTCA为基础的可以解除冠脉病变的介入治疗技术统称为经皮冠脉介入治疗（PCI),
