护理查房2课件

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1、护 理 查 房,简要病情:患者:涂菊花、女、65岁,自诉3个月前无明出现胸闷气逼,活动后气逼明显于2013年9月9日11:00由急诊科轮椅推入院,查体:T:36.8 P:104次/分,R20次/分 BP:128/85mmHg,两肺呼吸音稍粗,双肺可闻及少许湿啰音,心律110次/分,心律不齐,双下肢中度凹陷性水肿。入院后给予抗感染、利尿及营养心肌改善微循环等治疗,现下肢水肿已消退,胸闷气逼症状明显减轻。,入院诊断: 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病型心房颤动心功能II级2.肺部感染,辅助检查: 肺部CT:两肺异常密度影,心包少量积液,胆囊结石 血液检查:心电图:9月8日急诊科心电图示:快

2、速心房颤动、室性早搏、 部分导联ST-T改变,主要护理诊断: 1#P舒适的改变:胸闷、气逼与心排血量下降有关 2# P活动无耐力与心输出量减少导致组织缺血缺氧、四肢无力有关 3#P体液过多与右心衰致体循环淤血、水钠潴留有关 4#P潜在并发症:电解质紊乱与应用利尿剂有关 5#P有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿及病情重需卧床休息有关 6#P有受伤的危险与患者四肢无力及活动无耐力有关 7#P焦虑与病情反复发作及多次住院有关,2013-9-9 11:301# P舒适的改变:胸闷、气逼与心排血量下降有关I 1、遵医嘱给予强心苷类药物治疗,观察用药效果及副反应。2、遵医嘱低流量给氧2L/min,并嘱患者及

3、其家属勿擅自调节氧流量。3、保持病室安静,嘱患者多卧床休息,保证充足的休息和睡眠,医务人员进行诊疗活动时应做到“四轻”。4、耐心向患者解释病情,安慰患者,医务人员诊疗操作熟练,动作敏捷,增加患者安全及信任感。5、指导患者采用放松术自我调节,协助生活护理、基础护理,减少活动,减少心肌耗氧量。2013-9-16 09:00 O:患者自诉胸闷气逼症状基本消失,2013-9-9-11:30 2# P活动无耐力与心输出量减少导致组织缺血缺氧四肢无力有关,I 1.评估患者活动耐受程度:以轮椅代步入院,仅床边到厕所便感乏力、胸闷。2.遵医嘱持续低流量给氧,根据心功能分级决定活动量:心功能级:避免较重体力活动

4、,一般体力活动适当限制。3.鼓励患者参与设计活动计划,以调节其心理状况,促进活动的动机和兴趣。4.逐渐增加活动量,活动时注意监测患者心率、呼吸、面色,发现异常立即停止活动并报告医师。,5.让患者了解活动无耐力的原因及限制活动的必要性,避免使心脏负荷突然增加。6.卧床休息时指导患者每2h进行肢体活动,防止静脉血栓形成。2013-9-15 09:00 O:患者自诉活动耐受力增强,可自行缓慢行走半小时,2013-9-9-11:30 3# P体液过多与右心衰致体循环淤血、水钠潴留有关,I 1.遵医嘱给予利尿剂、强心苷药物治疗,注意监测患者尿量、水、电解质平衡情况,及时补钾。2.保持皮肤清洁干燥,衣着宽

5、松舒适,床单、衣服干净平整,观察患者皮肤水肿消退情况,督促患者经常变换体位,避免局部水肿部位长时间受压,防止皮肤破损或形成压疮。3.每周称体重2次:早上晨起小便后、进餐前。4.卧床休息时将患者双下肢抬高或采取半坐位,有利于静脉回流,减轻下肢水肿。5.给予低盐、高蛋白饮食,少食多餐,每日摄入盐量3g/d。2013-9-16 09:00 O:患者双下肢水肿已消退。,2013-9-9-11:30 4# P潜在并发症:电解质紊乱与应用利尿剂有关,I 1.遵医嘱给予氯化钾40 ml分次口服,并告知口服氯化钾的注意事项,将氯化钾加入橙汁中或温开水并于饭后饮用,减少对胃肠道的刺激。2.观察患者有无腹胀、乏力

6、、肠鸣音减弱等低钾血症的表现,监测血电解质水平。3.适当摄入含钾丰富的食物如深色蔬菜、蘑菇、香蕉等。4.根据水肿消退情况遵医嘱调整利尿剂的使用量以维持体液平衡 2013-9-13 09:00 O :患者未发生电解质紊乱。,2013-9-9-11:30 5#P有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿及病情重需卧床休息有关,I 1.保持水肿部位皮肤清洁干燥;避免下肢长时间低垂导致水肿加重,避免过热过冷刺激。2.告知患者及其家属定时更换体位的重要性,督促其每两小时翻身一次,避免局部长时间受压。3.建议患者穿宽松、质地柔软的睡衣,减少对皮肤的摩擦。4.给予低盐低脂、高蛋白、高维生素、高纤维素、清淡易消化的食物

7、。5.保持床单干净、平整,减少水肿部位的摩擦。2013-9-16 09:00O: 患者水肿完全消退,皮肤完整,2013-9-9-11:30 6# P有受伤的危险与患者四肢无力及活动无耐力有关,I 1.做好入院安全知识的宣教,教会患者床旁呼叫器和卫生间紧急呼叫器等设备的使用。2.嘱患者及其家属当患者卧床休息时将护栏打起以防患者不慎坠床。3.嘱家属24小时陪护,下床时注意地面情况以防滑倒,改变体位时动作应缓慢。4.穿舒适防滑的鞋子,嘱家属将生活物品如热水瓶按要求放置,以防患者不慎撞倒烫伤。5.经常巡视病房,询问病人去向,发现异常及时报告医师并协助处理。2013-9-16 09:00 O 患者自诉四

8、肢乏力明显好转,活动耐力增加,未受伤。,2013-9-9-11:30 7# P焦虑与病情反复发作及多次住院有关,I 1.多巡视病房,加强与患者及其家属的交流,及时了解患者心理动态。2.向患者及其家属讲解有关疾病的相关知识,加强患者对自身疾病的了解。3.鼓励患者说出内心的感受,分析焦虑的原因,告知焦虑可使患者心率加快,周围血管阻力和血液粘稠度增加,良好的情绪有助于疾病的恢复。4.指导患者进行自我心理调整如听音乐、听广播、看电影等方式转移注意力。5.建议其家属多陪伴患者,了解患者的心理状况及心理需求,帮助患者树立战胜疾病的信心。 2013-9-13 09:00 O :患者病情好转,情绪稳定。,Thank you !,

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