《护理查房2课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理查房2课件（14页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、护 理 查 房,简要病情：患者：涂菊花、女、65岁，自诉3个月前无明出现胸闷气逼，活动后气逼明显于2013年9月9日11:00由急诊科轮椅推入院，查体：T：36.8 P：104次/分，R20次/分 BP：128/85mmHg，两肺呼吸音稍粗，双肺可闻及少许湿啰音，心律110次/分，心律不齐，双下肢中度凹陷性水肿。入院后给予抗感染、利尿及营养心肌改善微循环等治疗，现下肢水肿已消退，胸闷气逼症状明显减轻。,入院诊断: 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病型心房颤动心功能II级2.肺部感染,辅助检查： 肺部CT：两肺异常密度影，心包少量积液，胆囊结石 血液检查：心电图：9月8日急诊科心电图示：快
2、速心房颤动、室性早搏、 部分导联ST-T改变,主要护理诊断： 1#P舒适的改变：胸闷、气逼与心排血量下降有关 2# P活动无耐力与心输出量减少导致组织缺血缺氧、四肢无力有关 3#P体液过多与右心衰致体循环淤血、水钠潴留有关 4#P潜在并发症：电解质紊乱与应用利尿剂有关 5#P有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿及病情重需卧床休息有关 6#P有受伤的危险与患者四肢无力及活动无耐力有关 7#P焦虑与病情反复发作及多次住院有关,2013-9-9 11:301# P舒适的改变：胸闷、气逼与心排血量下降有关I 1、遵医嘱给予强心苷类药物治疗，观察用药效果及副反应。2、遵医嘱低流量给氧2L/min，并嘱患者及
3、其家属勿擅自调节氧流量。3、保持病室安静，嘱患者多卧床休息，保证充足的休息和睡眠，医务人员进行诊疗活动时应做到“四轻”。4、耐心向患者解释病情，安慰患者，医务人员诊疗操作熟练，动作敏捷，增加患者安全及信任感。5、指导患者采用放松术自我调节，协助生活护理、基础护理，减少活动，减少心肌耗氧量。2013-9-16 09:00 O：患者自诉胸闷气逼症状基本消失,2013-9-9-11:30 2# P活动无耐力与心输出量减少导致组织缺血缺氧四肢无力有关,I 1.评估患者活动耐受程度：以轮椅代步入院，仅床边到厕所便感乏力、胸闷。2.遵医嘱持续低流量给氧，根据心功能分级决定活动量：心功能级：避免较重体力活动
4、，一般体力活动适当限制。3.鼓励患者参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。4.逐渐增加活动量，活动时注意监测患者心率、呼吸、面色，发现异常立即停止活动并报告医师。,5.让患者了解活动无耐力的原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加。6.卧床休息时指导患者每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成。2013-9-15 09:00 O：患者自诉活动耐受力增强，可自行缓慢行走半小时,2013-9-9-11:30 3# P体液过多与右心衰致体循环淤血、水钠潴留有关,I 1.遵医嘱给予利尿剂、强心苷药物治疗，注意监测患者尿量、水、电解质平衡情况，及时补钾。2.保持皮肤清洁干燥，衣着宽
5、松舒适，床单、衣服干净平整，观察患者皮肤水肿消退情况，督促患者经常变换体位，避免局部水肿部位长时间受压，防止皮肤破损或形成压疮。3.每周称体重2次：早上晨起小便后、进餐前。4.卧床休息时将患者双下肢抬高或采取半坐位，有利于静脉回流，减轻下肢水肿。5.给予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，每日摄入盐量3g/d。2013-9-16 09:00 O：患者双下肢水肿已消退。,2013-9-9-11:30 4# P潜在并发症：电解质紊乱与应用利尿剂有关,I 1.遵医嘱给予氯化钾40 ml分次口服，并告知口服氯化钾的注意事项，将氯化钾加入橙汁中或温开水并于饭后饮用，减少对胃肠道的刺激。2.观察患者有无腹胀、乏力
6、、肠鸣音减弱等低钾血症的表现，监测血电解质水平。3.适当摄入含钾丰富的食物如深色蔬菜、蘑菇、香蕉等。4.根据水肿消退情况遵医嘱调整利尿剂的使用量以维持体液平衡 2013-9-13 09:00 O :患者未发生电解质紊乱。,2013-9-9-11:30 5#P有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿及病情重需卧床休息有关,I 1.保持水肿部位皮肤清洁干燥；避免下肢长时间低垂导致水肿加重，避免过热过冷刺激。2.告知患者及其家属定时更换体位的重要性，督促其每两小时翻身一次，避免局部长时间受压。3.建议患者穿宽松、质地柔软的睡衣，减少对皮肤的摩擦。4.给予低盐低脂、高蛋白、高维生素、高纤维素、清淡易消化的食物
7、。5.保持床单干净、平整，减少水肿部位的摩擦。2013-9-16 09:00O： 患者水肿完全消退，皮肤完整,2013-9-9-11:30 6# P有受伤的危险与患者四肢无力及活动无耐力有关,I 1.做好入院安全知识的宣教，教会患者床旁呼叫器和卫生间紧急呼叫器等设备的使用。2.嘱患者及其家属当患者卧床休息时将护栏打起以防患者不慎坠床。3.嘱家属24小时陪护，下床时注意地面情况以防滑倒，改变体位时动作应缓慢。4.穿舒适防滑的鞋子，嘱家属将生活物品如热水瓶按要求放置，以防患者不慎撞倒烫伤。5.经常巡视病房，询问病人去向，发现异常及时报告医师并协助处理。2013-9-16 09:00 O 患者自诉四
8、肢乏力明显好转，活动耐力增加，未受伤。,2013-9-9-11:30 7# P焦虑与病情反复发作及多次住院有关,I 1.多巡视病房，加强与患者及其家属的交流，及时了解患者心理动态。2.向患者及其家属讲解有关疾病的相关知识，加强患者对自身疾病的了解。3.鼓励患者说出内心的感受，分析焦虑的原因，告知焦虑可使患者心率加快，周围血管阻力和血液粘稠度增加，良好的情绪有助于疾病的恢复。4.指导患者进行自我心理调整如听音乐、听广播、看电影等方式转移注意力。5.建议其家属多陪伴患者，了解患者的心理状况及心理需求，帮助患者树立战胜疾病的信心。 2013-9-13 09:00 O ：患者病情好转，情绪稳定。,Thank you !,
