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1、2014ANA房颤指南,2014-4-27 广西医科大学 黄开进,主要内容,1、前言 2、血栓栓塞预防 3、心率控制 4、复律 5、特定房颤患者 6、总结四大关键变化,前言,2014AHA/ACC/HRS房颤指南是对旧指南和房颤治疗相关声明的补充和更新，新指南融入了新的临床研究证据，以及全面的回顾性文献、新的治疗策略和药物等，另外，新指南也废弃了一些旧的治疗推荐。 新指南主要从房颤病理生理机制、临床评估、血栓栓塞预防、心率控制和复律、特定患者房颤治疗以及未来研究方向等方面进行了系统的阐述。,血栓栓塞预防,4、复律,4.1预防房颤和维持窦律药物,4.1.1维持窦律抗心律失常药：推荐 I类推荐：1
2、启动抗心律失常药物治疗前，推荐治疗突发或可逆性病因（证据水平：C）2根据心脏疾病和合并症，选用以下抗心律失常药物维持窦性心律（证据水平：A）：胺碘酮、多菲莱德、决奈达龙、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔。3启动抗心律失常药药物之前考虑包括促心律失常作用等用药风险（证据水平：C）4由于胺碘酮潜在毒副作用，只有在评估风险之后且其他抗心律失常药无效或存在禁忌时方可使用（证据水平：C） IIa类推荐1房颤患者可使用节律控制药物治疗心动过速引起的心肌病（证据水平：C） IIb类推荐1对于非频发、可耐受的复发房颤，药物在减少复发频率和症状的情况下可以继续使用抗心律失常药物。（证据水平：C） III类推荐：有害1
3、房颤转为永久性之后不能继续使用抗心律失常药物维持窦律（证据水平：C）包括决奈达龙（证据水平：B）2纽约心功能分级III级和IV级房颤患者或4周内有失代偿心力衰竭发作患者不能使用决奈达龙（证据水平：B）,4.2房颤经导管消融,I 类推荐： 1对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状阵发性房颤，可以使用经导管消融（证据水平：A） 2行导管消融术之前评估手术风险和临床转归（证据水平：C） IIa类推荐 1对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状的持续性房颤，可以使用经导管消融（证据水平：A） 2对于复发有症壮阵发性房颤患者，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归之后，优
4、先考虑经导管消融（证据水平：B） IIb类推荐 1对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状且持续时间长（12个月）的房颤，可以考虑消融（证据水平：B） 2对于有症状持续型房颤，经导管消融可能优于I类或III类抗心律失常药物（证据水平：C） III类推荐：有害 1对于术中和术后不能接受抗凝治疗的患者不可以行经导管消融术（证据水平：C） 2仅仅为了避免服用抗凝药的不可以使用经导管消融维持窦律（证据水平：C）,特定房颤患者,4、总结-四大关键变化,1. CHA2DS2-VASc取代CHADS2 为评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险，新指南推荐了更全面的CHA2DS2-VASc评分代替C
5、HADS2评分。其中，充血性心力衰竭（CHF）、高血压、糖尿病、血管病变（心肌梗死、周围血管病和动脉斑块病史）、年龄65-74岁和女性分别为1分，年龄75岁、既往卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）/血栓栓塞分别为2分。与CHADS2评分相比，CHA2DS2-VASc评分分数范围更广（0-9分），包含了更多的危险因素（女性、年龄65-74岁和血管病变）。January认为，CHA2DS2-VASc评分有助于更好的评估风险，尤其是在低危人群。,2. 阿司匹林地位下降 January指出，在减少卒中风险方面，许多试验显示房颤患者应用阿司匹林没有获益或获益较少，且有出血风险（虽然很小但可确定），因此新指
6、南中阿司匹林地位有所下降。,3. 新型抗凝药成为治疗新选择 之前的指南中推荐的抗凝剂只有华法林，在过去两年中，治疗非瓣膜性房颤的新型抗凝药已进入市场，因此新版指南将新型抗凝药也列入了推荐范围内。指南推荐，既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc评分2分非瓣膜性房颤患者均可应用新型口服抗凝药。January强调，成本是新型口服抗凝药广泛使用的障碍。达比加群和利伐沙班禁用于终末期肾病或透析患者。阿哌沙班近期已获准用于透析患者，但还没有关于该药在这类患者中应用的临床经验,4. 导管消融的作用更加突出 新指南第4个重大变化是，射频消融在房颤治疗中发挥着越来越重要的作用，特别是在症状非常明显的患者中可
7、作为主要治疗方法。在症状反复发作的阵发性房颤患者中，临床医生在权衡药物和导管消融治疗利弊后，在抗心律失常药治疗前进行导管消融是一个合理的初始心律控制策略（证据级别B）。指南中写道，在维持窦性节律方面导管射频消融术由于当前的抗心律失常药物；有证据支持在经验丰富的中心为年轻、无结构性心脏病的阵发性房颤患者中效果最好。其他建议包括：（1）对于有机械心脏瓣膜的患者，推荐使用华法林，INR目标值为2.0-3.0或2.5-3.5，根据瓣膜的类型和位置做出选择；（2）使用华法林INR不能保持在2.0-3.0的患者推荐使用新型抗凝药；（3）由于缺乏直接的研究，没有提出优先使用哪一种新型抗凝药；（4）抗凝药的选择应该基于以下因素进行综合决策：危险因素、成本、耐受性、患者的偏好、潜在的药物相互作用和其他临床特征。,END,Thanks!,
