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1、,小儿手足口病 2016年7月 周晖,主要内容,概述 病情介绍 治疗 护理诊断 护理措施 预防措施,手足口病的概念,手足口病是由肠道病毒引起的急性出疹性传染病。 注：肠道病毒适宜在湿热的环境生存，对紫外线和干燥敏感，病毒在50即可被灭活。,概 述,传染源：病人，隐性感染者 传染途径：粪口；呼吸道（主要是口腔粘膜和鼻腔粘膜）；接触传播；飞沫传播、口腔器械消毒不严 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。 易感人群：可在多年龄组一起感染，主要是幼儿感染，5岁以下占绝大多数。 流行季节：全年散发，5-8月高峰,首发症状,手足口病 主要病原体：EV71 和 Cox A16 多数症状典型，也可为非典型（尤
2、其是婴幼儿） 一些病人可先出现口腔疱疹或溃疡，1-2天后四肢才出现皮疹 疱疹性咽峡炎 EV 71 也可引起疱疹性咽峡炎 部分EV 71感染病例仅有口腔病变,病区介绍,患者，+47床，男，2岁，入院查体：T:37.6，HR：145次/分， R：25次/分，精神萎靡，双手足、臀部可见较多针尖大小斑丘疹，口腔见少许疱疹，四肢肌张力低，院外检查：PLT314109 /L ，WBC:19.62109/L，2/8日：查血17.29109 /L，PLT354109 /L ，3/8日：精神、饮食差，睡眠时有惊动，血糖：4.4-9.5mmol/L，血压：100/60-90/60mmHg,BP升高，加用米力农扩张
3、血管等。5/8-10/8病情较前稳定，停病危告病重。,各期临床表现,第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈,各期临床表现,第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、头痛、易惊、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MR
4、I检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈,各期临床表现,第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。 目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键.,各期临床表现,第4期（心肺功能衰竭期）： 病情继续发展，出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源 性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天
5、内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿却不明显的病例，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭。 此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。,各期临床表现,第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。,重症病例的早期识别,持续高热：体温（腋温）大于39，常规退热效果不佳 神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进 呼
6、吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿 循环功能障碍：冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒） 外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15109/L，除外其他感染因素 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L,重症病例的早期识别,可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查 EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录,治 疗,普通病例的治疗 第1期普通病例患儿一般无需住院治
7、疗，以对症治疗为主，但应注意不能滥用激素，更不能错误地将激素做为退热药物 要告知患儿家长细心观察患儿体温、手足皮温、呼吸、心率；有无呕吐、以及肢体无力和抖动等病症 第1期已住院的患儿，收治医院除密切观察以上临床症状外，应立即检查血象、血糖、心肌酶谱、胸片等，并监测血压变化，及时做好记录 主要对症治疗，抗病毒治疗可用病毒唑雾化、口服或输液，使用时间一般不超过5日,治 疗,重症病例的治疗 及时护送患儿入ICU、PICU或重症监护隔离病房 做病原学监测取样（咽拭子或肛拭子） 有选择的送检以下实验室检测项目：血常规、肝肾功能、心肌酶谱、CRP、血糖、血电解质、肌钙蛋白、凝血像、尿分析、大便常规、血气分
8、析 血常规、血电解质前五天每天至少检查一次 血生化（肝肾功能、心肌酶谱）前五天隔日一次 监测血糖Q12h（根据血糖变化调整监测时间） 胸部X线检查：一旦出现明显呼吸系统症状，应连续三日胸片检查 脑脊液检查（腰穿刺操作前10分钟使用甘露醇静注）,治 疗,重症病例的治疗 神经系统受累病例可行头颅及脊髓MRI、脑电图检查 心电图检查 心电监测：密切监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度 吸氧 建立两条静脉通道 降温处理（物理降温，应用冰帽、冰枕、冰床降温；药物退热应选用对乙酰氨基酚、布洛芬等，禁用安乃静、阿司匹林类） 危重型病例应头肩抬高15-30，保持中立位，留置导尿管、胃管等,救治要点（总结),普通病
9、例（轻症病例） 1.对症治疗为主，不能滥用激素，更不能将激素作为退热药使用 2.普通病例绝不能仅观察体温，更要注意呼吸、心率、血压及神经系统症状（教训太多），并叮嘱做好记录 3. 普通病例病情多在1周内突然出现恶化，因此，疾病的早期，尤其是3岁内小儿更要密切观察,救治要点（总结),普通病例（轻症病例） 4.普通病例不可滥用抗生素（无限升级），可使用病毒唑雾化、口 服和输液 5.在流行季节和流行地区，如果患儿没有皮疹或皮疹不明显，仅单 纯有口腔咽峡疱疹时，也要注意肠道病毒EV71感染可能,护理诊断,1、体温过高-与病毒感染有关 2、有传播感染的危险-与病毒排出有关 3、潜在并发症-神经源性肺水肺
10、、多脏器功能衰竭 4、有受伤的危险-与患儿烦躁，易惊有关 5、口腔粘膜改变-与咽峡部疱疹有关 6、营养失调-低于机体需要量，与高热、口腔疱疹、食欲差有关 7、知识缺乏-与对疾病相关知识不了解有关 8、焦虑-与疾病危重有关,护理措施,（一）做好发热患儿护理。 1.保持病室安静，温度湿度适宜，各项操作集中进行； 2.监测体温变化，每日测体温Q4H，嘱患儿多饮水；高热 时以物理降温为主，药物降温为辅； 3.遵医嘱用抗病毒抗感染药。,护理措施,（二）严格消毒隔离措施。 1.患儿在病室中，勿随意外出； 2.病室开窗通风每日12次，每次不少于30分钟； 3.患儿排泄物，分泌物等含氯消毒液作用30分后倒入厕
11、所或按 医疗废物处理； 4.医务人员接触病人前后按洗手或手消毒或戴一次性手套。处 理被水疱分泌物粪便污染的物品必须戴手套； 5.医疗器械用含氯消毒液擦拭； 6.医疗废物双层黄袋分层扎带口，外标传染性废物，并写上日 期及科室。,护理措施,（三）病情观察 1. 严密观察患儿神经系统症状，密切观察患儿瞳孔情况，如有异常，及时通知医生。 2.严密观察呼吸情况，如有呼吸增快，氧饱和度下降，咯粉红色泡 沫痰，及时通知医生，配合医生做好抢救工作。 3.严密观察患儿意识情况，准确判断意识状态，如有变化，及时通知医生。 4.无禁忌症时将患儿置于头高足低卧位，上半身抬高20-30，利于静脉回流，降低脑静脉窦压力，
12、利于降颅压。 5.遵医嘱准确给予脱水药降低颅内压。,护理措施,（四）拉好床栏，必要时给予约束带约束。患儿烦躁时及时通知医生，尊医嘱使用镇静药物。 (五)做好口腔护理。进食前后应漱口，保持口腔清洁，观察口腔疱疹情况，如疱疹出现破溃、溃疡，及时通知医生给予相应治疗及护理。 （六）保证能量的供给 1.予高热量，高蛋白，高维生素，清淡，易消化饮食； 2.必要时静脉补液，维持水电解质平衡； 3.准确记录出入量，评估患儿机体需要量是否补足。,护理措施,（七）疾病知识宣教。1.讲解疾病的病因、传播途径、表现等相关知识；2.告知饮食、活动、用药等相关注意事项；3.解释各项操作、治疗的目的和意义，取得配合；4.
13、指导观察患儿病情变化，如发现异常及时告知护士或医生。 （八）通过有效沟通缓解焦虑。使家长熟悉环境，了解病情，信任医务人员，配合治疗，理解病情的危重，稳定情绪，协作诊疗护理工作,手足口病的预防,小儿常见病毒性皮肤病的皮疹特征,水痘：按临床表现，属于水疱型；按病毒特点，属DNA病毒小疱疹病毒水痘带状疱疹病毒所致。前驱期较短，不超过24小时即出疹。皮疹先发于躯干，渐波及头面部和四肢，呈向心性分布。初为红色针尖大小的斑疹，后迅速成丘疹，数小时后即为绿豆大小的水疱，可为椭圆形，疱壁薄易破，2-3天干燥结痂，以后痂脱而愈，病程2周。在儿科中可见的异型有大疱型水痘及新生儿水痘。偶尔发生少见的并发症有水痘脑炎
14、、肺炎、急性脑病等。,麻疹：按病毒种类属于RNA病毒-付粘液病毒-麻疹病毒引起，多见于5岁以下儿童，潜伏期9-11天，前驱期通常3天左右，热度上升，卡他症状明显。发疹的部位从耳后-面颈-胸背部-四肢，疹子的形态是玫瑰色斑疹或丘疹，疹间可见正常皮肤。还可有内疹出现，那就是发病1-2天后在颊粘膜发生koplik斑。常合并支气管肺炎、喉炎、肠炎、脑炎、心功能不全等，病程10-14天。,小儿常见病毒性皮肤病的皮疹特征,小儿常见病毒性皮肤病的皮疹特征,风疹：属于小DNA风疹病毒引起，多发于幼儿，潜伏期5-20 天， 发病前可有轻度发热，发疹情况从面部-躯干-四肢，疹形为淡红色 斑疹或丘疹，内疹表现为软腭斑疹或瘀点，合并颈及枕后淋巴结肿 大。孕妇如患病可致胎儿畸形。 幼儿急疹：冬春季小流行，可能由病毒（柯萨奇病毒）所致，又 称婴儿玫瑰疹，或称第六病。多见6个月-2岁，潜伏期10-15天，无 前驱症状，常突发高热，体温上升至39-40度，3-5天体温骤退时出 疹，先发生颈部躯干上肢下腿面部。疹形为玫瑰红色斑丘疹， 无内疹。合并有颈，枕后淋巴结中耳炎和支气管炎。,谢谢！,
