蛋白质热能营养小儿肥胖症课件

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1、蛋白质-热能营养不良,一、目的要求,（一）熟悉蛋白质-热能营养不良的病因与病理生理 （二）掌握蛋白质-热能营养不良的临床表现与诊断 （三）掌握蛋白质-热能营养不良的预防与治疗 （四）了解蛋白质-热能营养不良的并发症,一、定义,蛋白质-热能营养不良（protein-energy malnutrition）即蛋白质和/或能量缺乏所致的一种营养缺乏症。多见于3岁以下的婴幼儿，表现为体重下降，皮下脂肪减少，水肿，常伴有各器官功能的紊乱。 临床上分为：以能量供应不足为主的消瘦型；以蛋白质供应不足为主的浮肿型；介于两者之间的消瘦-浮肿型。,（二）病因,1. 长期摄入不足 （1）母乳不足，代乳品选择不恰当。

2、 （2）骤然断奶。 （3）辅食添加不及时，不恰当。 （4）不良的饮食习惯。 2. 消化吸收障碍 （1）消化系统解剖异常：如唇裂、腭裂、幽门梗阻、肠旋转不良等。 （2）消化系统功能异常：如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等。唇裂腭裂、肠旋转不良。 3. 需要量增多 （1）生长发育快速阶段。 （2）急、慢性传染病的恢复期（如伤寒、麻疹、肝炎等）。 （3）双胎、早产儿。 4. 消耗量过大：某些疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤等均可使营养素的消耗增多。,唇 裂,腭 裂,（四）病理生理,1. 新陈代谢异常（1）蛋白质：蛋白质摄入不足 低蛋白血症水肿。血清胆固醇浓度降低。（2）脂肪：机体

3、动员消耗脂肪肝脏脂肪浸润及变性。（3）碳水化合物：糖原累积不足 低血糖。（4）水、盐代谢：低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钙等。(注意，在重度营养不良时，组织消耗，细胞分解，细胞内钾移至细胞外，使血钾浓度维持在正常水平，当补液纠酸后，细胞外钾又回到细胞内，低血钾症又可能出现，故治疗时应注意补钾。)（5）体温调节：营养不良患儿体温偏低，可能与热能摄入不足；皮下脂肪较薄，散热快；血糖降低；氧耗量、脉率和周围血循环量减少等有关。,2. 各系统功能低下（1）消化系统：食欲不振，腹泻等。（2）循环系统：脉搏细弱，低血压等。（3）泌尿系统：尿量增多，低比重尿等。（4）神经系统：精神抑制，表情淡漠，反应迟钝

4、，记忆力减退等。（5）免疫功能：非特异性及特异性免疫功能皆低下，易并发各种感染。,（四）临床表现,1. 体重不增（最早出现的症状）至体重减轻。还表现消瘦，皮下脂肪逐渐减少以至消失，皮肤干燥、苍白、皮肤逐渐失去弹性、额部出现皱纹如老人装、肌张力逐渐降低、肌肉松弛、肌肉萎缩呈“皮包骨”时、四肢可有挛缩。 ,2. 皮下脂肪减少，近消失。 顺序：腹部 躯干 臀部 四肢 面部。,3. 各器官功能紊乱的表现。,PEM 临床表现 （四）婴幼儿PEM的Gomer分度,度（轻） 度（中） 度（重）体重 15-25% 25-40% 40%以上身长 尚正常 稍 明显 腹部皮下脂肪 0.8-0.4cm 0.4cm以下

5、 消失消瘦 不明显 明显 皮包骨样，老人貌皮肤 尚正常 稍苍白、干燥 苍白、干皱、弹性消失肌张力 基本正常 ，肌肉松驰 明显，肌肉萎缩 神经精神 欠活泼 易疲劳，多哭闹、萎靡 呆滞、反应、抑制 与烦躁交替 食欲 稍 无,（五）并发症,1. 营养性小细胞性贫血：营养不良最常见的并发症。 2. 各种维生素及微量元素缺乏：最常见的维生素A缺乏，另外还有维生素D、C、E缺乏等。 （注意：维生素A缺乏在临床上往往表现为眼睛干燥，经常眨眼，角膜浑浊，云翳，甚至溃疡、穿孔。所以，对于中、重度营养不良患儿一定检查角膜，但手法一定要轻柔，以防溃疡的角膜穿孔。另外，要及时给患者补充维生素A。而且要加强各学科之间的

6、横向联系，不要认为眼睛出现症状，就是单一的眼科疾病，而要扩大思考范围，以免造成误诊或漏诊，给患者造成不必要的伤害。） 3. 感染：如上呼吸道感染、泌尿系统感染等。（举例说明） 4. 自发性低血糖。,（注意：因低血糖的发生对于营养不良患儿来说，是一个危急的并发症，举例说明重点不再治疗，而是采取有效的措施预防它的发生。预防方法有两种，第一，值班医务人员加强晨间巡视；第二，嘱咐家长夜间增加哺乳次数或加喂糖水。）,（四）临床表现,水肿型的特点水肿型属重度。重度营养不良患儿生长发育受到影响，精神萎靡，烦躁不安，反应迟钝，肌肉萎缩，小儿的各个内脏器官功能、免疫功能均降低，容易发生各种感染、低血糖等。,（六

7、）实验室检查,血清白蛋白浓度降低是最重要的改变 多种血清酶如淀粉酶、脂肪酶、转氨酶、碱性磷酸酶等活性下降。 血清胆固醇、血糖降低，各种维生素及矿物质缺乏。,（七）诊断,1. 好发年龄：3岁以下婴幼儿。 2. 病史：疾病史、喂养史。 3. 症状及体征：体重减轻、皮下脂肪减少、各器官功能紊乱等表现。 4. 辅助检查：血清白蛋白浓度降低,（七）诊断,根据小儿年龄及喂养史，有体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的临床症状和体征即可诊断。5岁以下营养不良的体格测量指标的分型和分度如下。 体重低下（underweight） 其体重低于同年龄、同性别参照人群值中位数-2SD，如在中位数

8、-2SD-3SD为中度；在中位数-3SD以下为重度。 生长迟缓（stunting） 其身长低于同年龄、同性别参照人群值中位数-2SD，如在中位数-2SD-3SD为中度；在中位数-3SD以下为重度。 消瘦(wasting) 其体重低于同性别、同身高参照人群值中位数-2SD，如在中位数-2SD-3SD为中度；在中位数-3SD以下为重度。,（八）预防,1. 加强保健工作： 包括产前访视以及宣传育儿方法、 疾病预防、营养指导等宣传教育工作。 2. 合理喂养： 提倡母乳喂养， 选择合适的代乳品，培养良好的不偏食、不挑食的饮食习惯。 ,提倡母乳喂养,（八）预防,3. 防治疾病，按时作预防接种以防传染病的发

9、生，及时诊治疾病，矫正先天畸形。 4. 生长发育监测（包括身高、体重、皮下脂肪的监测）,精确身高测量,（九）治疗,应采取综合治疗措施，包括消除病因、调整饮食、补充营养物质及促进消化功能改善。,（九）治疗,1. 去除病因：改善喂养，治疗疾病。 每周测体重12次，每月测身长1 次。 2. 调整饮食： 轻度营养不良患儿一般消化功能尚好，治疗以调整饮食为主，以吃饱为度。 中、重度营养不良患儿各器官系统功能不同程度受到影响，对食物的耐受性不好，饮食调整应根据患儿的实际消化能力和病情逐步增加，不能操之过急，并按实际体重计算热能。,2. 调整饮食：,（1）热卡供应：轻度：6080kcal/kgd 12018

10、0 kcal/kgd。中、重度：4060kcal/kgd 120 180kcal/kgd 110 kcal/kgd （2）蛋白质供应：1.52.0g/kgd 3.04.5 g/kgd。 （3）食物选择：乳制品，豆浆、蛋类、肝泥、肉末、鲜鱼粉等。 （4）食物供给方式：尽量口服，若不能口服者，可予以鼻饲、静脉营养等。,3. 促进消化： 补充消化酶，如胃蛋白酶、胰酶； 补充各种维生素及微量元素； 苯丙酸诺龙0.51mg/kg.d,每周12次肌注,连用23周,同时供足热量及蛋白质; 注射胰岛素23u/d，注前先服2030g葡萄糖,1 3周为一疗程; 供给锌制剂(可提高味觉敏感度)以及中医治疗（如中药参

11、苓白术散，针灸，推拿等）; 4.支持疗法:病情严重者,可选用高营养液静注,伴明显低蛋白血症及贫血者楞少量多次输血浆或全血。 5. 治疗合并症：如肺炎、尿路感染、中耳炎等。,小儿肥胖症,儿童肥胖症（obesity of children）是由于能量摄入长期超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病。,（一）病因,（1）饮食因素：营养素摄入过多，饮食结构的改变，喜吃甜食、暴饮暴食的不良饮食习惯等。 （2）遗传因素：目前认为肥胖与多基因遗传有关。双亲肥胖者后代肥胖率高达7080。双亲正常的后代发生肥胖者仅1014。 （3）活动量过少：运动方式减少，建筑结构改变，交通便利

12、，运动量减少。 （4）其他原因：如神经、精神疾患。,（二）临床表现,1. 好发年龄：婴儿期，56岁，青春期。 2. 症状 （1）食欲旺盛，便爱甜食、油脂类食物。 （2）疲乏、活动后气促，甚至肥胖-换氧不良综合征。（进一步解释此名词） （3）可有心理障碍。 3. 体征 （1）体脂丰满，分布均匀。 （2）皮肤紫纹或白纹。 （3）扁平足和膝外翻。 （4）男性阴茎隐匿在脂肪组织中,（三）实验室检查,胰鸟素、甘油三酯、胆固醇升高，严重者脂蛋白也增高。,（四）诊断,1. 体重与身高的比值。（国内最常用的标准） （1）标准-体重超过同性别、同身高正常儿均值20以上。 （2）分度 轻度：体重超过均值20%29

13、%。 中度：体重超过均值30%39%。 重度：体重超过均值40%59%。 极重度：体重超过均值60%以上。 2. 体质指数（BMI）：指体重与身高的平方之比。（国际上常用标准） （1）标准-当BMI同年龄、同性别的第95百分位数或BMI30可诊断肥胖。 （2）若BMI在同年龄、同性别的第8595百分位数或BMI30，应辅助测肱三头肌皮褶厚度，当大于同性别、同年龄的第85百分位数时，有助于诊断，并进行肥胖风险评估。,（五）治疗,1. 治疗原则：减少热能性食物的摄入，增加机体对热能性食物的消耗。 2. 治疗目标：促进生长发育，增强有氧能力，提高体质健康水平，养成科学、正确、良好的生活习惯，保证儿童

14、身心健康发育，培养没有心血管疾病危险因素的一代新人。,3. 治疗措施 （1）饮食疗法 选用高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物。 选用体积大的食物(见下图) 保证维生素及矿物质的供给。 培养良好的饮食习惯。芹菜、黄瓜、苹果 （2）运动疗法：以运动后感觉轻松、愉快为原则。 （3）心理治疗：避免歧视，给予鼓励，解除精神负担，监督治疗。 （4）基因治疗(新进展)。 （5）药物治疗-儿童不宜。,4. 小儿肥胖症治疗四大禁忌症（研究进展） （1）禁止饥饿/半饥饿或变相饥饿疗法。 （2）禁止短期（3个月内）快速“减肥”或“减重”。 （3）禁止服用减肥药品、减肥食品或饮料。 （4）禁止使用手术或物理疗法治疗。,（六） 预防,1. 改善饮食结构及喂养方法。 （1） 妊娠后期：避免摄入过多高脂食物。 （2） 婴幼儿期：强调母乳喂养，正确添加辅食。 （3） 学龄前期：养成良好的进食习惯，不偏食糖类、高脂、高热卡食物。 （4）青春早期及青春期：加强营养学知识和正确选择食物的教育。 2. 养成参加各种体力活动、劳动的习惯。 3. 定期监测小儿体重。,思考题,1. 营养不良在临床上是怎么进行分型的？各型营养不良在临床上有何表现？ 2. 营养不良在预防和治疗上有哪些注意事项？ 3. 肥胖症有哪些危害性？如何预防？,