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1、脑炎和脑膜炎的康复,第十二章,目录,第一节 概述 第二节 临床特点 第三节 康复评定 第四节 康复治疗 第五节 康复结局 第六节 健康教育,第一节 概述,返回,脑部炎症性疾病即中枢神经系统的感染性疾病，其病原体包括细菌、病毒、螺旋体(钩端螺旋体、梅毒螺旋体)、立克次体、真菌及寄生虫等。其他非感染性病因，如化学刺激、毒素、过敏反应等亦可引起类似的脑炎症性反应。,第一节 概述,返回,正常状态下，中枢神经系统受到血脑屏障、脑膜、骨骼、肌肉、黏膜及皮肤的保护，细菌及病毒等病原体都不易进入中枢神经系统；而在病态情况下，血脑屏障遭到破坏，病原体就能趁虚而入。,第一节 概述,返回,感染途径 1血行感染 。2
2、直接感染 穿透性外伤将病原体直接 带入脑内，如弹片伤、利器伤、颅内异物 等。也可由邻近结构感染而蔓延至颅内，如 颅骨骨髓炎、乳突炎 。3通过神经干逆行感染脑内 狂犬病 毒、灰质炎病毒及单纯疱疹病毒都可沿神经 干传入颅内 。,第一节 概述,返回,脑部炎症性疾病分为两大类：1.脑膜炎 感染或炎症性反应仅累及软脑 膜者。2.脑炎 病原体侵犯脑实质引起炎症性反应者 称为脑炎。,第一节 概述,返回,第二节 临床特点,返回,一、脑炎 （encephalitis）是指脑实质受到病原微生物直接侵犯所引起的 炎症性反应。 （一）分类1病毒性脑炎 (1)虫媒病毒性脑炎 (2)肠道病毒性脑炎 (3)疱疹病毒性脑炎
3、(4)慢病毒脑炎 (5)可能病毒性脑炎(6)其他病毒性脑炎,第二节 临床特点,返回,2细菌性脑炎 (1)细菌感染：化脓性；结核性；布氏杆菌脑炎。 (2)细菌毒素或代谢引起的中毒性脑病 3真菌性脑炎 4螺旋体性脑炎,第二节 临床特点,返回,5寄生虫性脑炎 (1)原虫性脑炎 (2)蠕虫性脑炎 6立克次体脑炎,第二节 临床特点,返回,（二）临床特点,1.急性起病，少数呈亚急性或缓慢起病 2.有程度不等的发热、头痛及呕吐等症状3.出现轻重不一的精神症状及意识障碍 4.存在不同程度的脑膜反应 5.有不同类型的运动障碍 6.多伴有散在的或广泛的脑实质性损害的症状 或体征 7.脑脊液、脑电图、头颅CT和头颅
4、MRI有助于 脑炎的诊断,第二节 临床特点,返回,二、脑膜炎 （一） 分类 1细菌性脑膜炎 (1)流行性脑脊髓膜炎 (2)化脓性脑膜炎 2病毒性脑膜炎 3结核性脑膜炎 4新型隐球菌性脑膜炎 5脑蛛网膜炎,第二节 临床特点,返回,（二）临床特点,1.病毒性脑膜炎(virus meningitis)亦称无菌 性脑膜炎，系指各种不同病毒所致的软脑膜炎症。 无论是哪种病毒所致，脑膜炎的症状、体征均极为 相似。此病多为急性起病，有明显的脑膜刺激征， 表现为剧烈头痛、发热、颈项强直、恶心、呕吐 等，偶有抽搐、肢体瘫痪或脑神经麻痹等，常伴有 呼吸道感染、腹泻、肌痛、皮疹等病症。伴有皮疹 者多见于埃可病毒感染
5、，伴有肌痛和肢体无力多见 于柯萨奇B组病毒感染。,第二节 临床特点,返回,病毒性脑膜炎在我国最常见的病因是各种肠道病毒和流行性腮腺炎病毒，其次是单纯疱疹病毒和淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒，偶也可为腺病毒感染所致。,第二节 临床特点,返回,腰穿可见脑脊液清亮、白细胞数通常在（25500）106L，很少达1000106L，以单核细胞为主。早期可以见较多的多核细胞，而多核细胞的迅速减少正是本病的特征。蛋白稍高或正常，糖或氯化物大多正常；pH不降低（常7.3），乳酸盐不增高（200mgL），但乳酸脱氢酶（LDH）仅轻度增高，有助于病毒性脑膜炎的诊断。,第二节 临床特点,返回,病毒性脑膜炎的病程多在2周以
6、内，一般不超过3周。因为本病的预后是良好的，故曾有“良性淋巴细胞脑膜炎”之称。,第二节 临床特点,返回,还有一种脑膜炎，尽管预后良好，但却经常复发，故称为良性复发性脑膜炎，又称Mollaret脑膜炎。这种脑膜炎常突然发病，数天或数周后呈戏剧性缓解。发作时突然发热，有明显的脑膜刺激征，常伴有抽搐和昏迷。发病的前1224小时其脑脊液的白细胞可达数百至数千106L，以中性为主，并可见到大而易变的内皮样单核细胞（Mollaret细胞） ，24h后这种细胞消失，且又以淋巴细胞占优势，数天或数周后脑脊液检查可完全正常。,第二节 临床特点,返回,2化脓性脑膜炎,由细菌引起的脑膜炎统称为细菌性脑膜炎。其 中大
7、多数是化脓的，称为化脓性脑膜炎；部分是不 化脓的，称为非化脓性细菌性脑膜炎，如结核杆 菌、布氏杆菌等引起的脑膜炎。,第二节 临床特点,返回,化脓性脑膜炎最常见的致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎球菌和流行性感冒嗜血杆菌，这三种细菌引起的脑膜炎占化脓性脑膜炎的80，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌、沙门氏菌、绿脓杆菌等。,第二节 临床特点,返回,脑膜炎双球菌所致的脑膜炎称为流行性脑脊髓 膜炎(简称流脑)，呈流行性，好发于儿童，但成人 也可发病。 流感杆菌性脑膜炎好发于6岁以下婴幼儿，特别 是2岁以下最为多见。,第二节 临床特点,返回,肺炎球菌脑膜炎好发于老年人和婴幼儿，常有 中
8、耳炎或上呼吸道感染症状。 金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌脑膜炎往往继发于 腰椎穿刺、脑室引流和神经外科手术后。 大肠杆菌是新生儿脑膜炎最常见的致病菌。,第二节 临床特点,返回,各种致病菌所致的化脓性脑膜炎其临床症状相似，一般均急性起病，可有发热、头痛、呕吐等症状，重者常有意识障碍，多数有颈部抵抗感及其他脑膜刺激征，部分病人可有偏瘫、脑神经麻痹、惊厥等症状，流脑病人皮肤还可见瘀点或瘀斑。,第二节 临床特点,返回,新生儿及婴幼儿由于前囟门及骨缝未闭合，颅内压增高的早期症状呕吐可能不明显，可表现为前囟门饱满，尖叫，凝视，易激惹。晚期病人可出现脑疝症状。新生儿缺乏典型症状，常表现少吃、少哭、少动，反应低下，
9、体温不升，体重不增，黄疸加重等。,第二节 临床特点,返回,腰穿检查脑脊液呈混浊或脓性，细胞数增多，常达(100010000)106L，甚至更高，以多形核细胞为主。蛋白质含量增高，糖含量降低，大多2mmolL，甚至0.5mmolL。脑脊液涂片染色镜检和细胞培养的阳性率达50。近年来发现脑脊液的pH值降低，乳酸、乳酸脱氢酶及免疫球蛋白IgG和IgM均明显增高。,第二节 临床特点,返回,严重病例或治疗不及时、不彻底者易发生各种并发症及功能障碍，如硬膜下积液、脑积水、脑脓肿、继发性癫痫及脑实质损害所致的脑神经麻痹、失明、肢体瘫痪、及智能减退等。,第二节 临床特点,返回,3结核性脑膜炎,结核性脑膜炎(以
10、下简称结脑)在抗结核药物问世以前其病死率几乎达100，且大多在起病后3周内迅速死亡。 目前，尽管已有许多抗结核药物，预后有很大改善，但结脑仍然是结核病中病死率最高的一种。最近欧美报道病死率为1536，早期治疗和规则用药是影响预后的关键。,第二节 临床特点,返回,由于该病有不典型的临床表现和不典型的脑脊液改变者，因而造成延诊和误诊者屡见不鲜，这是本病致残和死亡的重要原因。本病起病般较缓慢，前驱症状常为倦怠、精神淡漠或烦躁不安，常伴有低热，此为I期。I期易误认为是上呼吸道感染。,第二节 临床特点,返回,经13周后，脑膜刺激征比较明显，病人常有头痛、恶心、呕吐及颈项强直等脑膜刺激征，此为期。此期有的
11、病人可能出现脑神经损害，如视神经萎缩、视乳头水肿、动眼神经或外展神经麻痹、周围性面瘫和神经性耳聋等。 再进一步发展则可出现精神错乱、谵妄状态、昏迷等，此为期。期病人可出现偏瘫、截瘫甚至四肢瘫等。,第二节 临床特点,返回,结脑的诊断主要依靠脑脊液检查。除脑脊液压力和蛋白含量增高外，常有白细胞中度增加，大多为(50200)106L，个别可高达1000106L，且以淋巴细胞为主，但早期可见多核细胞增多。糖含量大多明显降低，常在2.8mmolL以下，脑脊液糖与血糖的比值若350mgL)对结脑诊断有重要价值。抗酸染色镜检结核杆菌是确诊结脑的手段，但检出率不高，仅占1530。,第二节 临床特点,返回,4新
12、型隐球菌脑膜炎,新型隐球菌脑膜炎(cryotococcosis)是由新型隐球菌感染引起的脑膜炎，是中枢神经系统最常见的真菌感染，其病情重，病死率高。 发病机制：新型隐球菌广泛分布于自然界，存在于水果、奶类、土壤、黄蜂窝、一些草类和植物，以及鸽粪和其他鸟类的粪便中。鸽子或其他鸟类可为该菌的中间宿主，鸽子饲养者患新型隐球菌感染要比一般人群高出几倍。,返回,隐球菌为条件致病菌，只有当宿主的免疫力低下时才会致病，因此，该病原体的中枢神经系统感染虽可单独发生，但更常见于全身性疾病，特别是全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病，如获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency s
13、yndrome，AIDS)、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、类肉瘤病(sarcoidosis)、结核病、糖尿病、肾病和红斑狼疮等。,第二节 临床特点,返回,感染途经：皮肤和黏膜是感染的最初部位，常常经上呼吸道侵人体内。病理：肉眼可见脑膜呈广泛性增厚，脑膜血管充血，脑组织水肿，脑回变平，脑沟和脑池可见小的肉芽肿、结节和脓肿，蛛网膜下腔内有胶样渗出物，脑室扩大。镜下在早期病变可见脑膜有淋巴细胞、单核细胞浸润，在脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见大量的隐球菌菌体，但脑实质局部很少有炎症反应。,第二节 临床特点,返回,临床表现,通常起病隐袭，进展缓慢。早期可有不规则低热或间歇性头痛
14、，后来变为持续并进行性加重； 在免疫功能低下的病人可呈急性发病，常以发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状，早期症状在多数患者是以明显的脑膜刺激征为主。 大多数病人可有颅内压增高症状和体征，如视乳头水肿及后期视神经萎缩 。 本病常呈进行性加重，未经治疗者常在数月内死亡，平均病程为6个月，偶见几年内病情反复缓解和加重者。病人大多预后不良，但极个别患者也可自愈。,第二节 临床特点,返回,辅助检查可见脑脊液压力常增高，脑脊液有轻度或中度淋巴细胞增多，多为(10500)106L，蛋白含量增高，糖含量减少(其含量通常在15mg35mgdl)。脑脊液经离心沉淀后涂片做墨汁染色，检出隐球菌可确定诊断；脑脊液细胞常
15、规MGG染色也可发现隐球菌,第二节 临床特点,返回,常规检查未能发现隐球菌者，可在沙保培养基上进行脑脊液的真菌培养，病人的尿液、血、粪便、唾液和骨髓也可进行隐球菌培养，通常24天，最迟10天可有隐球菌的菌落出现；或者用脑脊液接种动物，饲养20天后杀死检菌。 头颅CT和MRI可帮助诊断较大的肉芽肿病灶或软化坏死灶，也可发现梗阻性脑积水。多数患者的肺部X线检查可有异常，可类似于结核性病灶、肺炎样改变或肺部占位样病灶。,第二节 临床特点,返回,第三节 康复评定,返回,一 、康复评定的目的 脑炎和脑膜炎的康复评定是针对患者的临床特点进行相应的功能评定，以全面了解其功能受损的情况，为康复治疗计划的制订、
16、修订和评定康复治疗的效果提供依据。,第三节 康复评定,返回,二、康复评定的内容,（一）昏迷的评定,第三节 康复评定,返回,其最高得分为15分，最低得分为3分，总分越低，表明意识障碍越重，8分以下为昏迷 (二)运动功能障碍 （1）偏瘫、截瘫、四肢瘫、双侧瘫：因炎症损 害脑实质所致。（2）去皮层或去大脑强直、痉挛：当肌张力异 常增高可导致肢体伸直或屈曲痉挛或发生肢体挛 缩。,第三节 康复评定,返回,（3）平衡与协调性障碍：因炎症累及小脑而出 现平衡和协调功能障碍，此时患者虽具有正常肌 力，但因出现共济失调而不能下床活动或不能坐无 靠背椅子。因肢体的共济失调而妨碍进食、书写和 完成独立的日常生活活动。（4）眼肌、面肌麻痹：多由颅神经损害引起。（5）多动(震颤、舞蹈样动作、肌阵挛)：由于 基底核和黑质损伤而出现震颤麻痹、手足徐动症 。,
