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1、消 化 性 溃 疡,Peptic ulcer,学时安排及重点内容,重点内容 PU发病机理：Hp、NSAID、胃酸 PU临床表现：症状、特殊类型溃疡 实验室检查：幽门螺杆菌检测 PU药物治疗: 原则、PPI、Hp根除 学时: 2h,基 本 概 念,胃溃疡（Gastric ulcer） 胃角、胃窦、胃体、贲门、幽门管 十二指肠溃疡 （Duodenal ulcer） 球部、球后,“消化性溃疡”,PU 的 分 类,DU,GU,CU,部位,病因,容易混淆的概念,糜烂溃疡 （黏膜肌层） 复合性溃疡（Complex ulcer） 多发性溃疡（Multiple ulcer） 对吻溃疡 （Kiss ulcer）
2、,发 病 率,1012 Age: 2050 y M F（6:1） DU GU（23:1） Season,PU 发 生 机 理,侵袭因素防御因素失平衡 幽门螺杆菌感染 NSAID 胃酸 其他因素,最常见病因,正常胃粘膜防御因子,胃粘液HCO3-屏障 胃粘液、粘液内pH梯度 细胞屏障：细胞膜及紧密连接 胃粘膜屏障 细胞再生 胃粘膜血流量（GMBF） 胃肠道激素 Gastrin，CCK，Somatostatin，VIP，NO,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,上皮细胞,胃粘膜屏障,攻 击 因 子,NSAIDs,吸烟,幽门螺杆菌,幽门螺杆菌 Helicobacter pylori , Hp,幽门螺杆菌感染,1
3、982. Warren, Marshall 首次培养成功Campylobacter pylori, CP 1990. Helicobacter pylori, Hp (Sydney)Hp PU? 1994. Hp peptic ulcer, chronic gastitis, gastric cancer, MALT lymphoma (Los Angeles) 1998. Hp+, PU, CG Hp根除治疗,幽门螺杆菌示意图,Hp的地理分布,Hp与 PU、胃炎及胃癌密切相关,HP致PU证据,PU患者HP检出率高DU 90%, GU 70%80%根除HP溃疡复发率下降50%70% 5%,Hp
4、致溃疡机理,Hp的致病因子,鞭毛黏附素尿素酶（Urease）VacA（致空泡变性细胞毒素）CagA（细胞毒素相关蛋白）脂多糖,Hp致病机制,Hp感染,“漏屋”学说,Hp致溃疡机制,十二指肠球部 胃上皮化生 HP 定植,酸负荷增加,十二指肠炎症,十二指肠粘膜防御和修复功能削弱,DU发生,胃酸/胃蛋白酶,Hp,经口摄入,正常胃,急性胃炎,急性Hp感染,慢性Hp感染,慢性胃炎,PU,Hp与消化性溃疡,No Hp, No Acid, No Ulcer!,No Acid, No Ulcer!,非甾体类抗炎药,有效的镇痛及抗炎药物 短期 长期 肌肉骨骼疾病 冠心病,NSAID: nonsteroidal
5、anti-inflammatory drug,非甾体类抗炎药,PU及并发症高 10%25%（GU 或 DU) 14%出血 、穿孔 GUDU,NSAID: nonsteroidal anti-inflammatory drug,NSAID 损伤机制,粘膜防御和修复功能削弱 局部作用（H+） 系统作用：主要机制抑制COX-1活性前列腺素E合成不足（粘液和碳酸氢盐分泌减少、粘膜血流量减少、细胞保护作用降低）,胃酸和胃蛋白酶,胃酸是溃疡形成的直接原因无酸无溃疡发生抑制胃酸分泌促进溃疡愈合MAO增高（DU）,H+ Pepsin,Duodenal ulcer,Gastric ulcer,易感因素,吸烟 遗
6、传因素（O型血） 身心因素（情绪应激） 胃十二指肠运动异常,病 理,病理特征-慢性溃疡 部位 DU：球部前壁 GU：胃角、胃窦小弯,组织学特征,炎性渗出、坏死 组织、纤维蛋白 炎细胞浸润层 肉芽组织 纤维疤痕组织,溃疡的病理描述,数目 大小 GU：0.52.5cm DU：0.21.0cm 2.0cm：巨大溃疡 形状：圆形、类圆、线形、不规则形 深度：浅粘膜层深全层（穿透性溃疡）,症 状 上腹痛 其他症状：腹胀、反酸、嗳气等体 征 缓解期：无明显体征 发作期：上腹部压痛,临 床 表 现,部位：中上腹、剑突下 性质：钝痛、灼痛、胀痛、隐痛 慢性过程 节律性 DU：餐后24h（饥饿痛、夜间痛） GU
7、：餐后1/21h 周期性 / 季节性发作,腹痛的特点,特殊类型的溃疡,复合溃疡 幽门管溃疡 球后溃疡 巨大溃疡 老年人消化性溃疡 无症状性溃疡,实验室及其他检查,胃镜检查 X线钡餐检查 H p 检测 胃液分析和胃泌素测定,PU内镜表现,Endoscopy优点 观察PU形态、大小、形状、部位 判断其病期（活动、愈合、疤痕） 可作活检，鉴别良、恶性 作Hp检测 随访,PU的内镜分期,活动期（Active Stage 1，2） 愈合期（Healing Stage 1，2） 疤痕期（Scar Stage 1，2）,胃 体,胃 窦,十 二 指 肠,胃 底,GU,DU,X 线 检 查,阳性率 ：8090%
8、 直接征象：龛影 间接征象 GU：痉挛性切迹、幽门痉挛、激惹现象、局部压痛 DU：畸形、花瓣样,侵入性 快速尿素酶试验：首选方法 组织学检查 Hp培养 非侵入性 13C/14C-UBT 粪便Hp抗原检测 血清Hp抗体检测,Hp的检测方法,13C-尿素呼气试验,NH2O=C + H2O 2NH3 + CO2 NH2 +H+NH4+,尿素酶（Urease）,Urease,Hp的临床诊断标准,下列二项中任一项阳性者，则诊断Hp感染 Hp形态学（涂片或组织学染色） 尿素酶依赖性试验（RUT、13C或14C-UBT）,诊断及鉴别诊断,诊断依据 典型病史：慢性、节律性、周期性上腹部隐痛，局部压痛等 确 诊
9、：胃镜检查,胃癌(gastric carcinoma) 胃泌素瘤（卓-艾综合征）,鉴别诊断,并 发 症,出血（bleeding） 幽门梗阻（pyloric obstruction） 穿孔（perforation） 癌变（carcinomatous change）,PU 转 归,梗 阻,愈 合,癌 变,出 血,穿 孔,PU 的治疗,治疗目的 消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症 针对病因：根除Hp,一般治疗,休息 饮食 生活习惯,PU的治疗,抑制胃酸药物 保护胃粘膜药物 Hp根除药物,抗 酸 剂,结合、中和H+，减少H+逆流 提高胃液pH，降低胃蛋白酶活性,铝碳酸镁（达喜） Bay
10、er 铝碳酸钙（Rennie） Roche 特点 复方制剂，作用快（510 min） 副作用少 咀嚼片，口味好,抗 酸 剂,H2受体拮抗剂（）,60年代，壁细胞上发现H2受体 70年代，研制出第一代H2受体阻滞剂 代表药物：甲氰咪呱、泰胃美 400mg 3 日, 400mg qN, 800mg qN 4 8 W为一疗程 DU愈合率7080 GU愈合率6673 副作用 肝肾损害（轻度）,H+-K+ATPase阻滞剂 （proton pump inhibitor, PPI）,奥美拉唑（Omeprazole，20mg,洛赛克）兰索拉唑（Lansoprazole，30mg，达克普隆）潘托拉唑（Pant
11、oprazole，40mg，潘妥洛克）雷贝拉唑（Rabeprazole，10mg，波利特）埃索美拉唑（Esomeprazole,20mg，耐信）依立拉唑（Ilaprazole,10mg）,壁细胞泌酸机制及 相应拮抗剂示意图,胃粘膜保护剂,前列腺素衍生物（喜克溃） 硫糖铝（舒克菲） 甘珀酸钠（生胃酮） 铋剂（德诺、得乐） 铝碳酸镁（达喜） 替普瑞酮（施维舒） 夏硅铝酸盐（思密达） 谷氨酰胺（麦滋林 - S颗粒） 瑞巴比特（膜固思达，Mucosta）,Hp的治疗方案,PPI三联疗法 PPI + CLA + AMO四联疗法 PPI+CBS+CLA + AMO,7-14 d,治疗策略,H. pylori -,PU,H. pylori +,PPI,PPI三联,1w,PPI + 黏膜保护剂,46w,68w,H2-RA,DU,GU,312m,胃镜,传统,抗Hp,现代,NSAID溃疡的治疗,停药 选择合适药物 加用PPI 加用胃黏膜保护剂,手术治疗,穿孔 癌变 永久性梗阻 顽固性溃疡 难控制大出血 反复多次出血,谢 谢！,
