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1、丁玉松 医学院预防医学系,肠外营养,利用静脉输液补充水或纠正电解质失调，已有近百年的历史。 1923年发现致热原，提高了静脉补液的安全性； 1945年由下腔静脉输入高浓度的葡萄糖，首开静脉输注高渗液体的先河； 1952年报道由锁骨下静脉插管开展中心静脉输液；,一、肠外营养的历史,1967年试验研究证实经腔静脉输入高能量与氮源可使动物生长发育，并用于小儿外科获得成功，由此提出“静脉内高营养(IVH)”的名称；,肠外营养方式在20世纪60年代后期迅速发展起来，可使胃肠在短期内处于功能性静止状态，以治疗某些胃肠疾病。,对长期患病或长期不能经口进食的患者采用此方法，可以避免蛋白质的消耗和营养不良的发生
2、。自从开展肠外营养以来，已经使众多垂危的患者获得了新生。,近年来，肠外营养在内、外科已广泛应用，并和肠内营养相结合进行治疗，取得较为满意的治疗效果。但是，进行肠外营养支持需要较为严格的技术和物质条件，并可能发生较为严重的并发症。,肠外营养(parenteral nutrition，PN)是对暂时或永久不能进食，或进食后不能吸收的病人通过肠道外通路(即静脉途径)输注营养物质，提供能量，纠正或预防营养不良，改善营养状态，并使胃肠道得到充分休息的营养治疗方法。,二、肠外营养的定义,根据病人营养需要的满足程度，可将肠外营养分为：1、完全肠外营养(total parenteral nutrition，T
3、PN)2、部分肠外营养(partial parenteral nutrition，PPN),三、肠外营养的分类,根据置管方式还可将肠外营养分为 1、中心静脉营养 (central parenteral nutrition，CPN) 2、周围静脉营养 (peripheral parenteral nutrition，PPN),中心静脉营养即TPN，多由上腔静脉穿刺置管。接受TPN的胎儿和婴儿应能够生长发育，成人可以生存并恢复正常的营养状态。采用肠外营养支持时应根据病人实际情况调整配方，不足与过量都达不到理想效果。,周围静脉营养多由外周静脉穿刺置管，是在病人肠内营养摄入不足情况下应用，病人可以经肠
4、道摄取一定量的营养物质，不足部分由静脉途径补充。其优点是对机体全身代谢的影响较小，并发症也少。,肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或者衰竭的病人。凡病人存在营养不良或估计2周内无法正常饮食者，都有肠外营养治疗的指征。,四、肠外营养的适应证,胃肠需要充分休息或消化吸收障碍时，需肠外营养支持。1消化道瘘 高位小肠瘘因所进食物会从瘘口排出，造成营养物质吸收障碍，而且大量消化液的丢失使病人发生脱水及电解质紊乱。肠外营养支持不仅可以供给充足的营养，而且还可使消化道休息，大大减少消化液的分泌与丧失，提高组织愈合能力。,（一）消化系统疾病,2炎症性肠病 包括溃疡性结肠炎与克隆氏病等。肠外营养可减轻腹部不适
5、与腹泻等症状，对于肠道炎性疾病引起生长发育停滞的儿童，在给予充分的肠外营养支持后，能够恢复正常的生长发育。,3短肠综合征 广泛小肠大部切除的病人很难在手术后短期内经胃肠道吸收充足的营养物质，可致严重的营养不良。肠外营养可显著改善病人营养状况，并给予肠道适应术后状况及恢复功能的时间。,4中、重症急性胰腺炎 禁食可使慢性复发性胰腺炎病人减少呕吐与腹部疼痛等 症状，肠外营养可满足禁食时机体的营养需要。,5胃肠道梗阻 如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻、新生儿胃肠道闭锁等。6严重营养不良伴胃肠功能障碍者。,7其他 一些疾病可影响小肠的运动与吸收功能，如长期顽固性的恶心呕吐、严重腹泻等。这些病人可依靠肠外营
6、养维持良好的营养状态。,（二）大面积烧伤等应急状态,大面积烧伤、严重复合伤、破伤风、大范围的手术等应激状态，代谢旺盛，同时消化功能受到抑制，不能经胃肠道补充足够营养素。蛋白质及脂肪分解、糖异生活跃，水钠潴留。及时给予肠外营养可减少继发感染、低蛋白血症、多脏器损害等并发症。,（三） 严重感染与败血症,持续高热与食欲减退使能量需求与代谢率明显增加，而营养摄人则明显不足。临床上可见病人因负氮平衡和代谢亢进而日趋消瘦，并出现低蛋白血症，进而导致免疫功能降低，抗感染能力下降。此类病人应注意尽早给予肠外营养支持治疗。,（四）术前准备,手术后的死亡率与营养不良状况密切相关，对于营养不良、需进行大的胸腹部手术
7、的病人，应给予肠外营养支持，建议术前营养支持710天；对于存在感染并发症倾向的骨科与颅内手术等病人也提倡加强营养支持，有效地维持病人的营养状况，防止病情进一步恶化，降低手术治疗的死亡率。,（五）急性肾衰竭,尿毒症时，蛋白分解增加并易合并感染。透析时营养物质在体外丢失，诸多因素均可促使病人迅速出现明显的营养障碍，从而使已损伤的肾功能更不易恢复。在严格控制体液总量、钠盐与钾盐含量等条件下给予肠外营养，有助于缩短病程，减少并发症。,（六）妊娠剧吐与神经性厌食,早孕反应所致的严重恶心、妊娠剧吐超过57天时，应给予肠外营养支持，以保护孕妇及胎儿。神经性厌食可以引起严重营养不良，特别是消化道分泌受抑制所引
8、起的营养不良难以纠正，应用肠外营养支持。,（七）心力衰竭,心脏病人钠和水的代谢能力受损，随时可能发生高血容量性休克与心力衰竭，所以常要严格限制钠和液体的进入量，不仅使能量、氮、无机盐供给不足，而且低盐膳食使患者食欲不振，长期会导致明显营养缺乏。采用中心静脉输注高浓度营养液既能满足营养需要，又因注入的水分少，使心力衰竭可以得到缓解。,（5）肝功能衰竭,肝脏疾病患者不能利用正常的蛋白质膳食，常会发生营养缺乏，并可引起肝昏迷，若采用适宜的氨基酸溶液即富含支链氨基酸(BCAA)的静脉营养液，对肝昏迷有良好预防和治疗效果。,下列情况应慎用肠外营养： 1无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者，如
9、广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的病人，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加病人生理和经济的负担。,五、肠外营养的禁忌证,2胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者。对接受肠外营养支持的病人，应注意观察胃肠道功能的恢复情况，及时由肠外营养过渡到肠内营养。 3病人一般情况良好、预计需要肠外营养时间少于5天者。,4原发病需立即进行急诊手术者。 5预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。,对肠外营养并发症的认识和防治，直接关系着其实施的安全性。根据其性质和发生的原因可归纳为四大类。1、置管并发症2、感染并发症3、代谢并发症4、肠道并发症大多数并发症是可
10、以预防和治疗的。,六、肠外营养的并发症,1、置管并发症,这类并发症均与中心静脉导管的置入技术及护理有关。常见有气胸、血胸、血肿，损伤胸导管、动脉、神经以及空气栓塞等。此外，护理不当也可造成导管脱出、折断等并发症，借助x线检查可确定深静脉导管放置部位，若能严格按照操作规程和熟练掌握操作技术，这些并发症是可以预防的。,1、置管并发症,出现静脉血栓可用尿激酶或链激酶等作纤溶处理。在每升肠外营养制剂中加3000u肝素可减少血栓形成机会。,2感染并发症,在导管置入、营养液配制、输入过程中极易发生感染。导管性败血症是肠外营养常见的严重并发症。营养液是良好的培养基，可使细菌迅速繁殖，导致脓毒血症，因此每一步
11、骤必须严格按无菌操作技术规定进行。,2感染并发症,在中心静脉营养治疗过程中突然出现寒战高热，而无法用其他病因来解释时，则应考虑导管性败血症。应立即拔除旧导管，作导管头及血细菌培养(包括真菌培养)，同时辅以周围静脉营养。必要时应根据药物敏感试验配合抗生素治疗。,导管性败血症的预防措施包括：置管过程严格使用无菌技术在超净工作台内配制营养液采用全封闭式输液系统定期消毒穿刺点皮肤并更换敷料等。,3、代谢并发症,（1）液体量超负荷 （2）糖代谢紊乱 （3）肝脏损害 （4）酸碱平衡失调 （5）电解质紊乱 （6）代谢性骨病,（1）液体量超负荷,液体量过多可致心肺功能不堪负荷而出现衰竭症状。对老年人、心肺功能
12、与肾功能不全者，应特别注意控制液体输入量与输液速度。,(2)糖代谢紊乱,糖代谢紊乱：常表现为高血糖反应和高渗性非酮性昏迷和低血糖反应。,大多数营养不良病人治疗前已存在进食量少，胰岛素分泌量不足，胰高血糖素等升血糖激素分泌增多等状况。葡萄糖输入过多、过快，外源性胰岛素补充不足，则会出现高血糖。此时，可对营养液中糖与脂肪的比例加以调整，或在葡萄糖溶液中加入适量胰岛素。,高血糖反应和高渗性非酮性昏迷,高血糖所致的高渗状态可使脑细胞脱水，出现高渗性非酮性昏迷。严重高血糖反应发生后应立即停用肠外营养，改用低渗盐水(0.45)以250mLh的速度输入，以降低血浆渗透压。,长期肠外营养治疗的病人，如突然停止
13、输液，或感染控制后组织对胰岛素敏感度突然增加，导致反应性低血糖症。低血糖反应是由于持续输入高渗葡萄糖，刺激胰岛细胞增加胰岛素分泌，使血中有较高的胰岛素水平。若突然停用含糖溶液，有可能导致血糖急性下降，发生低血糖反应，甚至低血糖性昏迷，严重者危及生命。,低血糖反应,因此肠外营养切忌突然换用无糖溶液。为安全起见，可在高糖液体输完后，以等渗糖溶液维持数小时过渡，再改用无糖溶液，以免诱发低血糖。,（3）肝脏损害,长期肠外营养可致肝功能损害，一般表现为转氨酶和碱性磷酸酶升高。肠外营养影响肝功能的因素较复杂，多数与营养液中的某些成分有关，如过量的葡萄糖输入、高剂量脂肪的应用、长期大量地应用氨基酸制剂等。目
14、前尚无有效的预防措施。处理主要是尽量去除或纠正诱因，积极进行护肝等治疗。,（4）酸碱平衡失调,高糖溶液的pH值为3.55.5，大量输入时可影响血液pH值。氨基酸溶液中某些氨基酸(如精氨酸、组氨酸，赖氨酸及胱氨酸)的碱基代谢后可产生氢离子，导致高氯性酸中毒。特别是伴有腹泻的病人，更易产生代谢性酸中毒。,（5）电解质紊乱,电解质紊乱在肠外营养时较易发生，最常见的是低钾、低镁及低磷。其中要特别注意的是磷的补充，长期肠外营养治疗的病人，大量磷、钾、镁从细胞外进入细胞内，导致低磷、低钾、低镁血症。由于各种电解质的补充量没有固定的标准，因此要定期监测其电解质浓度，因病因人及时调整补充。,（6）代谢性骨病,
15、长期肠外营养病例中可出现骨质软化症、骨质疏松症、纤维性骨炎、佝偻病等。,4、肠道并发症,肠道并发症主要是肠道粘膜萎缩。关于肠外营养对肠道粘膜屏障功能的影响，目前正日益受到临床医生的重视。较长时期的肠外营养，特别是不能经口摄食者，容易产生胆囊结石及肠道粘膜的萎缩。后者又容易导致肠道内细菌移位，发生内源性感染性并发症。预防此并发症的唯一措施就是尽早恢复肠道营养，促使萎缩的粘膜增生，保持肠道正常功能。,1全身情况观察神志改变，有无水、钠潴留或脱水，有无发热等。2导管监测 导管皮肤出口处有无红肿感染，导管接头有无裂损，导管是否扭曲或脱出。胸部x线监测导管是否置入正确部位。导管插人部位应每天作局部皮肤严
16、格消毒处理，发现导管引起感染，应将导管头剪下，送细菌、真菌培养。,七、肠外营养的监测,3每天测体温、血压、脉搏、体重，记录24小时液体出入量。 4血生化测定开始肠外营养的前3天，应每天测血糖、电解质(钾、钠、氯、钙、磷)。稳定后每周测2次。如代谢状况不稳定应增加检测次数。高血糖病人每天测34次血糖(指末法)或尿糖(试纸法)。,5肝肾功能每周测12次血胆红素、转氨酶、尿素氮及肌酐。 6随访血常规、血浆白蛋白、凝血酶原时间等。 7血气分析开始时每天测一次，稳定后在必要时监测。,8氮平衡监测每日尿氮排出量，计算氮平衡。 9营养评价包括体重、上臂围、肱三头肌皮褶厚度、肌酐-身高指数、血浆白蛋白浓度、血清运铁蛋白浓度、免疫功能试验(血白细胞计数、皮肤超敏反应)等，每周测一次。,临床营养支持包括肠外营养与肠内营养两种途径，选择肠内营养、肠外营养或两者联合应用在很大程度上决定于病人胃肠道功能和对营养供给方式的耐受程度。通常是根据疾病的性质、病人的状态及主管医生的判断而定。,八、肠外营养与肠内营养的关系,
