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1、耳鸣的诊断与治疗A,解放军总医院第二附属医院 周凤书,1,定 义,耳部、头部声音感觉外界无相应声源 耳源性：外、中、内耳 , 蜗神经 中枢性：听中枢、皮质损害、脑血管疾病、桥、小脑脚肿物 心理精神，体质,2,发病率：成人 10-26%。,LR,3,耳鸣的分类与病因,主观症状：一侧俩侧，哨声、铃声、海涛、听力减退颅内外血管器质性病变 外耳疾病：阻塞，异物中耳疾病：骨传导相对增强； 颈静脉球体瘤，鼓室血管瘤,4,耳蜗病变：病变部位自发性放电活动,蜗后病变及中枢传导路病变：内听道及桥小脑脚肿物其它颅内病变耳自身免疫性疾病及过敏征：多发性复发性软骨膜炎 全身性疾病、精神性因素,5,客观耳鸣：少见。,血
2、管性：颅内，颈部动静脉瘘 动脉瘤产生与脉搏同步搏动性杂音 肌源性：腭帆张肌，腭帆提肌 咽鼓管异常开放：咽鼓管周围脂肪消失、 颞颌关节病变 纯音外耳道传播：高频客观耳鸣,6,耳鸣的检查与治疗,全身检查：血压，血糖、脂肪代谢、 血液检查、肾功、甲功、 神经系统检查耳科检查：听觉，前庭,7,耳鸣的客观检查,耳鸣综合器Tinnitus Synthesire 其能发出白噪声，窄噪声及纯音，最常见频谱：3500Hz-6900Hz,8,耳鸣响度测定,双耳音响平衡法：5 dB 递增 单耳音响平衡法：测试声掩盖 耳鸣声 脑干听诱发电位的应用： III V不稳定和不重复,9,耳鸣的治疗,代偿性耳鸣：无明显干扰及痛
3、苦，不 成为迫切要解决问题 失代偿耳鸣：耳部器质性病变或患者 严重干扰 原则：消除原发病，失代偿耳鸣变成代偿性耳鸣,10,病因治疗,分泌性中耳炎， 噪音性耳鸣：脱离环境 多数均不满意。,11,药物治疗,改善耳蜗血供：血管痉挛，血管栓塞。 交感神经两种受体，兴奋血管收 缩，兴奋血管扩张。 用法：苄丙酚胺Arlidine 6mg 1-3/d 6W.副作用：心悸，四肢震颤,12,拮抗肾上腺药物： 桂利嗪 25mg 3/d 副作用：胃肠功能障碍 嗜睡,类阿托品：东莨菪硷 654-2 录雷它定，西替利嗪 氢麦角硷,13,改善内耳组织的能量代谢和神经营养,ATP CoA：激活组织呼吸改善微循环。 都可喜阿
4、米三嗪3mg+箩巴斯10mg：2/d 可增加内耳组织供氧 甲钴胺弥可保辅酶型 B12： 可修补受损神经组织.3-6W,14,抗惊厥药,卡马西平 ，扑米酮，盐酸妥卡因碘。 利多卡因100mg+生理盐水5ml iv 10-30s 响度降低20%为阳性,15,副作用：头痛，嗜睡 骨髓抑制 肝功损害。 扑米酮副作用较轻。 250mg1/d 250mg2/d 250mg3/d 250mg4/d1w 2w 3w 4w,卡马西平：100mg 2/d 增加200ng/d/w 总量800-1000mg/d,16,掩蔽疗法masking therapy,1977 Vernon首先用耳鸣掩蔽器 机制：抑制病变部位以
5、上中枢神经传导通路 根据耳鸣频谱和响度调节掩蔽声。 掩蔽声：连续音刺激1S 后能使耳鸣消失最低刺激音强度,17,生物反馈疗法,手术疗法：鼓索神经切断术鼓室神经丛切除术 其它疗法：催眠疗法,18,鼻、咽部假性动脉瘤,解放军总医院第二附属医院 周凤书,19,概 念,咽部感染颈内动脉颈段假性动脉瘤 3例 颅脑外伤颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤 1例 19711975，共4例,20,病 例1,袁家春，男，2岁,1971，6，28 哭闹不安,咽下困难20天，鼾声.左下颌角肿胀，外耳道少量流血。左侧扁桃体向中线突出肿大试穿阴性。诊断：咽旁间隙感染左7月3日气管切开，抗生素无效8月18日大出血死亡.,21,病
6、例2,房兆军，男，4岁,1972，11，4，入院.发烧，头痛，咽痛。右下颌角肿胀，外耳道凝血块及血液。霍纳氏征，舌偏右软腭麻痹扁桃体向中线突出，穿出5-6毫升鲜血。诊断右咽旁间隙感染并假性动脉瘤。颈动脉造影确诊，动脉瘤3.7*3.8厘米。11月16日右颈总动脉结扎。11月28日颈部咽旁间隙切开清出凝血块。40天痊愈出院。,22,病 例3,周淑霞，女，11岁，左侧颈部肿胀疼痛7-8天外耳道出鲜血1975年8月20日住儿科。曾三次咽部大出血500毫升，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体轻瘫。左侧扁桃体咽腭弓显著隆起。疑为血液病，脑出血9月28日左颈总动脉结扎清除咽旁间隙凝血块时发现静脉性出血，来势凶猛，考虑
7、颈内静脉出血。经乳突腔行乙状窦结扎。2周出院。,23,病例4,王德学，男，20岁1975年4月骑自行车肇事，左额骨粉碎骨折，左眼失明，经常痰中带血，鼻出血，跳动性头痛，左嗅裂部血迹7月29日入院。X-P证实蝶骨脊骨折。经鼻中隔探察蝶窦有凝血块及肉芽探针探时呈博动性出血，颈动脉造影显示窦内动脉瘤2.2*1.0厘米，8月16日行左颈总动脉结扎，9月1日出院。,24,病例4,50天后无诱因双鼻大流血，10月13日因出血600-700毫升休克再次入院，大量输血，控制性低血压行左颈内动脉结扎术。11月1日经鼻中隔向蝶窦做肌肉填塞，并发额叶脓肿12月25日死亡。,25,讨论：感染性颈段假性动脉瘤,发病特点
8、：1843年报道3例，1953年报道48例，咽部感染（咽旁间隙感染，扁桃体周围炎，咽后脓肿）。年龄15岁以下多发。,26,讨论：外伤性海绵窦段假性动脉瘤,发病特点：颈动脉管上口到蝶窦蝶鞍两侧颈动脉沟，当蝶窦上壁骨折易损伤该部血管虹吸C1C3 外力牵引造成眼动脉分支破裂，侵入蝶窦内，形成假性动脉瘤。,27,讨论：感染性颈段假性动脉瘤,早期诊断：1明确咽部感染史2前后腭弓及扁桃体显著向中线隆起3患侧下颌角区肿胀4外耳道流血5咽部穿刺有血6动脉造影有助诊断,28,讨论：外伤性海绵窦假性动脉瘤,早期诊断：多发年轻人额骨骨折患眼失明伴I，III，IV，VI颅神经麻痹，鼻出血发生于伤后4-12周.例4伤后
9、3周出血.出血点在嗅裂部，Mauer体征单眼失明眼眶骨折大量鼻出血为三联征。脑血管造影或DSA.,29,治疗原则和效果,手术时机：外耳道，鼻，咽少量出血说明动脉瘤已有小裂口。海绵窦段假性动脉瘤，一旦确诊立即手术。,30,治疗原则和效果,术前准备： 输血 术前药敏，敏感试验。,31,手术方法和效果,颈段假性动脉瘤：单独结扎颈总动脉并请除瘤内凝血块.若颈内静脉受累，则结扎乙状窦。 海绵窦段假性动脉瘤治疗无确切方法。颈内动脉结扎，颈总动脉结扎，结扎颈总动脉同时结扎颈外动脉。瘤内放置肌肉块。DSA,32,小 结,感染性假性动脉瘤3例，1例死亡。外伤性海绵窦段假性动脉瘤1例。结合自己经验教训供大家讨论。
10、,33,休息十分钟,34,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 Obestructive Sleep Apnea Syndrome OSAS,解放军总医院第二附属医院 周凤书 主任,35,定义,指成人7小时夜间睡眠内，致少有30次呼吸暂停 每次呼吸暂停时间至少10秒以上 或呼吸暂停指数即每小时呼吸暂停的平均数大于5，由于上呼吸道阻塞性病变，引起的睡眠呼吸暂停综合征，则称为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。,36,鼾声；超过60dB,病因： 咽峡部左右径狭小2cm,腭咽间隙前后径缩小0，5cm,舌根肥厚上抬 咽腔上下经变小。 鼻腔，咽腔，喉腔，口腔。 全身性疾病：甲状腺功能低下，绝经期内分泌稳乱。,37,病理生理,
11、呼吸系统：动脉血氧分压降低。二氧化碳分压上升。6.00kpa 5.33kpa.PH下降呼吸性酸中毒PH0.9，女0.85考虑苹果型肥胖。,40,参考指标,体脂测定体脂仪：体内脂肪随年龄增长而增长。男性25%，女性30%为肥胖。,41,参考指标,体重指数BMI：BMI=体重Kg/身高2m 正常：18.5-23 超重：25 中度：30 重度：40 特重：50 呼吸暂停低通气指数AHI：小于5正常， 5-20属于轻度20-40属于中度 大于40属于重度,42,参考指标,低氧血症指标Sao2:大于90%正常、 89-85%轻度80-84%中度、 小于80%重度小于45%手术有危险。,43,危害,软腭，
12、腭咽肌，悬雍垂，肌肉萎缩，神经轴突退化，神经末梢渐进性损伤，热阈值升高 血管过度扩张。 肥胖时上呼吸道脂肪过度堆积，腹内脂肪增多膈肌运动减弱。,44,治疗,减肥：小康社会公民健康素质，思想道德素质，科学文化素质。人的全面和谐发件发展。 健康生活四项原则：合理膳食，适当运动,戒烟限酒，心理平衡。,45,危害,北京已婚男性60%体重超标高血压34.4%脂肪肝32%，高血脂30.2%骨质疏松11.3% 肥胖削弱抗流感免疫力。胖女人内分泌稳滥，月经不调，较难怀孕。,46,危害,肥胖是高血压，高脂血症，高粘血症，心脑血管病，糖尿病，痛风等代谢疾病的根本原因。腰带越长，寿命越短。夜夜打呼噜，伴着阎王走。,
13、47,膳食指导,1食物多样，谷类为主 2多吃蔬菜，水果和薯类 3每天吃奶类，豆类及其制品 4经常吃适量鱼，禽，蛋，瘦肉，少吃肥肉和荤油 5进食量与体力活动要平衡，保持适当体重 6清淡少盐膳食 7饮酒要适量 8吃清洁卫生不变质食物,48,进食五字决：,咀嚼要轻，保护牙齿和口腔。 慢吃饭如数，切忌慌忙。 细嚼慢咽，吸收营养，唾液充分，消灾除病。 心境平和，进食专致，不可分心，利胃气顺，纳谷消化良。 心情愉悦，享受进食。,轻 慢 细 静 乐,49,解除上呼吸道阻塞,卧位：侧卧，不睡高枕，睡球 舌固定 正压通气机：0.441.2Kpa 药物治疗：普鲁替林，非镇静性抗抑制药 手术治疗：UPPP,50,祝大家新年快乐身体健康 ！ 周凤书,
