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1、呼吸机治疗知识培训,NCU 2017.3,目录,呼吸机常用模式,使用呼吸机治疗的基本步骤,呼吸机治疗常见问题及处理,呼吸机相关肺炎,呼吸机介绍,呼吸机介绍,呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。,呼吸机介绍,呼吸机的构造与工作原理,呼吸机介绍,呼吸回路的连接,目录,呼吸机常用模式,使用呼吸机治疗的基本步骤,呼吸机治疗常见问题及处理,呼吸机相关肺炎,呼吸机介绍,呼吸机常用模式,辅助/控制通气（A/CMV） 自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数送气； 患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。
2、 参数：1.触发灵敏度、频率 2. 潮气量、吸气流速、波形、吸气压 3. 吸气时间、吸呼时比 缺点:呼吸机依赖、人机对抗、通气过度,呼吸机常用模式,流速 L/m,压力 cm H2O,容量 mL,触发,呼吸机常用模式,压力支持PSV 在吸气相提供压力支持 所有呼吸必须由患者触发 适用于自主呼吸稳定为减轻呼吸功或过渡压力支持水平一般设置在1020cmH2O。 根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH2O时，可以考虑停用压力支持。,呼吸机常用模式,流速 L/m,压力 cm H2O,容量 mL,病人触发，流速切换，压力限制,流速切换,呼吸机常用模式,同步间歇指令通气SIMV+压力支持PSV在
3、触发窗内，患者有能力触发呼吸机的，就给予一次辅助通气，如果过了触发窗，患者仍然没能成功触发，那么就给予一次强制通气。间歇期患者可以自主触发呼吸机进行PSV通气。,呼吸机常用模式,触发窗,第1个SIMV周期,第2个SIMV周期,0 1 2 3 4 5 6 7,呼吸机常用模式,呼气末正压（PEEP） 借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道呼气末压力高于大气压水平即获得PEEP。 作用：1、使呼吸末小气道开放，利于二氧化碳排出2、使功能残气量增加，利于氧合 副作用：1、胸腔内压力升高静脉回流减少、压迫心脏等心输出量减少、血压下降2、使肺泡破裂和气胸的发生机会增加 适应症：低氧血症，ARDS，COPD，
4、肺炎，肺水肿 禁忌症：严重心衰、低血容量未纠正、高度肺气肿、气胸，支气管胸膜瘘。,呼吸机常用模式,工作原理,呼吸机常用模式,最佳呼气末正压 在循环状态能负担前提下、FiO260%且保证 PaO2 60mmHg时的最低PEEP水平 多数病人使用4-6即可，大于20对循环影响较大,目录,呼吸机常用模式,使用呼吸机治疗的基本步骤,呼吸机治疗常见问题及处理,呼吸机相关肺炎,呼吸机介绍,使用呼吸机治疗的基本步骤,1、了解病人的病情及建立人工气道 。 2、测试呼吸机，以确保呼吸机无故障 。 3、确定通气模式 。 4、设定潮气量/通气压力。 5、设定呼吸频率 6、调整吸气流速、吸呼比及气流模式。 7、设置吸
5、入氧浓度。 8、设置触发灵敏度 。 9、确定PEEP水平 。 10、设定气道压力、分钟通气量（MV）、呼吸频率的报警限。 11、将呼吸机与病人连接 。 12、严密观察病人的病情变化及时处理和调整。,目录,呼吸机常用模式,使用呼吸机治疗的基本步骤,呼吸机治疗常见问题及处理,呼吸机相关肺炎,呼吸机介绍,呼吸机治疗常见问题及处理,1.人机对抗： 表现：气道压力表指针明显摆动。病人呼气，机送气。机抽气，病人吸气。潮气量忽大忽小。病人可有躁动。 原因及处理：（1）病人烦躁，疼痛，精神紧张：镇静，必要时可使用肌松剂，“打断”病人的自主呼吸（2）痰堵塞：吸痰（3）机体耗氧增加：增加通气量，氧浓度（4）呛咳反
6、射强烈：镇静，气管内注射2毫升利多卡因（5）气胸，肺不张：闭式引流，拍背，吸痰等（6）如不能立刻明确原因或处理，应立刻使病人脱离呼吸机，进行简易呼吸气囊给氧，然后再进行报警原因的检查及进一步的处理,呼吸机治疗常见问题及处理,2、导管阻塞痰痂 血痂表现：血氧饱和度低，呼吸困难，呼吸三凹症，全身发绀，血压心率下降，心跳呼吸停止。处理 ：迅速拔除气管插管，重新建立气道给氧 3、导管打折，咬扁，充气套囊老化，一侧膨胀表现：吸痰管进入困难，血氧饱和度下降，气道压增高。处理：更换导管，镇静。4、导管误入一侧气管表现：血氧饱和度下降，气道压增高，两肺呼吸音不一样，导管深度过深处理：导管移出至正常位置,呼吸机
7、治疗常见问题及处理,5、皮下气肿多见于气切原因：正压气流逸出进入皮下，导管过短脱入皮下，插管粗暴损伤气管，气管粘膜坏死，造成气管壁穿透 6、低血压、休克、心输出量减少原因：机械通气胸腔内压力升高静脉回流减少、压迫心脏等心输出量减少，血压下降休克。防治：采用确保通气的最低气道压力；降低平均胸内压（缩短吸气时间，减少呼气阻力、吸/呼比在1：2以上，减少无效腔）；补充血容量；必要时可应用收缩静脉的血管活性药物。,呼吸机治疗常见问题及处理,呼吸机治疗常见问题及处理,气道高压 （1）原因：病人气道不通畅（有痰）、呼吸机管道打折、积水、气管插管过深插入右支气气管、气管套管滑入皮下、人机对抗、咳嗽、肺顺应性
8、低（ARDS、肺水肿、肺纤维化）、限制性通气障碍（腹胀、气胸、纵隔气肿、胸腔积液），潮气量过大，吸气时间过短等 （2）处理：听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除异常情况；检查气管套管位置；调整好气管插管的位置；适当调整呼吸机同步性；使用支气管扩张剂；使用镇静剂。 气道低压 原因：管道漏气、插管滑出、呼吸机参数设置不当 处理：检查漏气情况；增加峰值流速或改压力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮气量；适当调整报警设置。,呼吸机治疗常见问题及处理,低分钟通气量（通气不足） （1）原因：潮气量设置过低、通气频率设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人通气不足、管
9、道漏气。 （2）处理：排除管道漏气；增加辅助通气参数；设置合适的每分钟通气量；适当调整报警范围。 高分钟通气量（过度通气） （1）原因：病人紧张烦躁、有严重缺氧状况、呼吸机通气参数设置过高、呼吸机误触发导致高通气频率。 （2）处理：排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松剂以防止病人的过度通气；改善病人的氧合，可增加氧浓度或加用PEEP；合理调整通气参数；如有误触发可降低触发灵敏度，关闭流速触发，检查呼气阀是否漏气。,呼吸机治疗常见问题及处理,高呼吸频率报警 （1）病人因素。存在换气功能障碍的病人；严重的代谢性酸中毒；发热、烦躁、人机对抗等。处理，要及时对症处理。 （2）呼吸机回路因素。呼吸机管道积水
10、造成频繁假触发，诱发呼吸机频繁送气，造成报警。处理，及时清除呼吸机管道内的积水和堵塞物，避免破坏检测传感器。 （3）人为因素。呼吸频率高限报警设置过低；呼吸机方式参数设置不当；触发灵敏度设置过低。处理，合理设置呼吸机模式及参数，如有误及时调整。 （4）机械因素。呼气阀单向活瓣失灵。处理，检查或更换呼气阀。 窒息报警 原因：病人自主呼吸过弱、病人出现呼吸暂停、气道漏气。 处理：提高触发灵敏度；增加通气频率；改A/C或SIMV模式；检查气道漏气情况。 后备通气报警,目录,呼吸机常用模式,使用呼吸机治疗的基本步骤,呼吸机治疗常见问题及处理,呼吸机相关肺炎,呼吸机介绍,呼吸机相关肺炎,呼吸机相关肺炎,
11、声门下分泌物吸引气管导管 插管时间可能超过48h的患者，宜选用带声门下分泌物吸引的气管导管：一种在气囊上方带侧腔的气管导管，可用于气管插管患者定时或持续吸引积存于声门下气囊上方分泌物,呼吸机相关肺炎,气囊上滞留物清除方法 2人配合，患者取头低脚高位或平卧位。 （1）将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。 （2）在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀，同时助手放气囊。 （3）再一次吸引口鼻腔内分泌物。 （4）如此反复操作2-3次，直到完全清除气囊上的分泌物为止。,呼吸机相关肺炎,气囊压力监测 气囊压力应保持在25-30cmH2O 每班应检查气囊压
12、力1次,呼吸机相关肺炎,抬高床头 若无禁忌症，患者床头应抬高，以30-45为宜,呼吸机相关肺炎,肠内营养 重症患者选择肠内营养,不管是经胃还是小肠,均优于胃肠外营养 实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，宜采用远端超过幽门的鼻饲管(空肠管）注意控制容量和输注速度；条件许可时应尽早拔除鼻饲管,呼吸机相关肺炎,手卫生,呼吸机相关肺炎,口腔卫生 保持口腔清洁,去除牙菌斑,降低清除口咽部细菌致病微生物的定植,使口腔处于湿润状态 2%的氯己定 口腔卫生的频率一般为1日3次 强化口咽部清洁措施：用50ml生理盐水从一侧口角向口腔内缓慢冲洗,同时在对侧口角做同步负压吸引，进行2个循环的冲洗、吸引,然后应用口腔护
13、理溶液进行口腔卫生,呼吸机相关肺炎,湿化液 呼吸机湿化罐加入的湿化液应为无菌蒸馏水,使用过程中应适时添加保持一定水位,湿化罐中的湿化液24h彻底更换一次,湿化罐及滤纸应每周更换,呼吸机相关肺炎,冷凝水 呼吸机使用过程中,集水杯中的冷凝水应及时清除(有水就清除),接水碗应垂直向下,位于管路最低处,防止冷凝水倒流至气管插管或呼吸机内，冷凝水应按污物处理。,呼吸机相关肺炎,气道分泌物吸引 1.先吸引下呼吸气道，再吸引口鼻腔； 2.冲洗吸痰管的无菌溶液，分“口鼻腔”和“气管内”，不能交叉。,呼吸机相关肺炎,经口气管插管 经鼻气管插管发生鼻窦炎的风险远远高于经口气管插管, 经鼻气管插管发生 VAP 的风
14、险高于经口气管,呼吸机相关肺炎,控制血糖 目标血糖控制在 6.18.3mmol/L, 可获得较好的改善危重症预后的效果,呼吸机相关肺炎,旋转疗法 旋转疗法是一种可以或几乎可以持续地使患者在一定角度内(- 40 + 40 ) 沿着纵轴两边转动的技术,呼吸机相关肺炎,密闭式吸痰 不需要断开呼吸机,直接通过呼吸机螺纹管即可插入气管导管 部分多重耐药菌或泛耐药菌 如MRSA（金黄色葡萄球菌）、 MDR/PDRAB（多重耐药或泛耐 药的鲍曼不动杆菌）、CRE（耐 碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科 细菌）的感染或定植，以及疑似 有传染性的呼吸道感染患者,呼吸机相关肺炎,热湿交换器 热湿交换器：将呼出气中的水分和热量吸收，使吸入气体加热、加湿的装置。又称人工鼻，是仿生骆驼鼻子制做而成的，由数层吸水和亲水材料制成的细孔网纱结构，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接,呼吸机相关肺炎,呼吸机管路更换 不常规更换呼吸机管路,呼吸机相关肺炎,细菌过滤器,不用谢！,
