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1、创伤病人的疼痛管理,1,创伤后疼痛管理的意义不仅仅限于镇痛，使伤员感觉舒适，而且还抑制应激反应、恢复器官功能和消除疼痛刺激所产生的继发性损害。,2,创伤病人疼痛管理的特点,疼痛普遍性时间紧迫性伤情复杂性高度重视性,3,一、创伤后疼痛治疗的 原则及阶段划分,4,疼痛治疗的原则,在以稳定伤员重要器官功能的前提下，提供完善的镇痛措施，最大限度地减少伤员的痛苦和改善重要器官的功能。,5,疼痛管理的阶段划分,现场及院前救治 院内治疗 术后疼痛处理,6,现场及院前救治,准则 首要问题是维护伤员重要器官的功能稳定，包括气道管理、止血、抗休克、骨折固定等处理。 其次是处理疼痛,7,镇痛方法,外周神经阻滞镇痛
2、静脉注射镇痛药物吗啡、哌腈米特、氯胺酮、 曲马多 吸入笑气,8,注意事项,在实施镇痛治疗前应对伤员的诊断和伤情有一定的了解，尤其是多发伤或复合伤。 对头部创伤病人一般不使用镇痛药，否则将妨碍意识和瞳孔征象的观察 治疗措施应尽量简单 镇痛治疗以不明显抑制伤员的呼吸、循环功能为前提,9,院内治疗阶段,院内早期处理阶段-处理疼痛 手术治疗阶段,10,院内早期处理阶段,准则使伤员既能配合检查又感受不到明显的疼痛，同时不抑制呼吸循环功能，不影响病情的观察。,11,院内早期处理阶段,稳定呼吸、循环功能 详细检查，明确诊断 处理疼痛 严重颅脑外伤病人如果出现烦躁应予以药物控制，防止颅内压的进一步升高,12,
3、术后疼痛治疗,消除疼痛是一个现实的目标 伤员循环功能趋向稳定，休克基本上纠正 诊断确定，不需顾虑镇痛药物对伤员症状和体征的影响 疼痛治疗持续时间长,13,二、创伤后疼痛治疗方法,14,疼痛治疗方法,全身应用镇痛剂 神经阻滞镇痛 病人自控镇痛 经皮电神经刺激镇痛,15,理想的镇痛措施的标准,良好的镇痛效能 起效快、可控性强 副作用小、不影响重要器官的功能 不妨碍伤情观察和检查治疗的进行 操作简便、易于掌握,16,1 镇痛剂镇痛,17,镇痛剂镇痛,18,注意事项,全身应用镇痛剂时须在严密的监测下进行，重点观察镇痛药物对呼吸、循环和中枢神经系统功能的影响。 创伤时，由于伤员大多存在低血容量状态，末梢
4、循环不良，肌肉注射后药物吸收慢，起效延迟；同时药物作用消退也延迟。因此首选用药途径是静脉。,19,注意事项,由于循环功能的不稳定性，改变了药物的药代动力学。以常规剂量和速度给药时，可能出现意外的血药高峰和毒、副作用。同时，由于器官血流量变化而使药物代谢和排泄减慢，药物作用时效延长。 头部创伤病人使用静脉镇痛药应极其慎重，除了轻微头部创伤伤员外。静脉镇痛药在这类伤员可产生不可预料的呼吸、循环系统副作用，此外还妨碍伤情的观察。,20,注意事项,部分伤员伴有饱胃，而镇痛药物常引起呕吐和胃排空延迟，同时抑制咽喉、气管支气管神经反射，容易导致误吸和窒息。 用药力求简单，避免种类掺杂。注意镇痛药物之间以及
5、镇痛药与其它药物之间的相互作用。,21,2 区域神经阻滞技术,上肢神经阻滞 下肢神经阻滞 硬膜外阻滞肋间神经阻滞,22,优 点,操作简便镇痛效果确切对全身器官功能影响小不妨碍颅内伤情观察,23,缺 点,镇痛效果不完善局麻药中毒穿刺部位出血增加感染的危险,24,适 应 证,四肢创伤 胸壁创伤 如肋骨骨折 腹部创伤 需要观察全身伤情变化的伤员,25,相对禁忌证,严重多发伤凝血功能异常伤员高度焦虑,26,2.1 上肢神经阻滞,臂丛神经阻滞 桡神经、尺神经、正中神经阻滞 手指神经阻滞,27,臂丛神经的组成,28,29,臂丛神经阻滞方法,肌间沟径路 锁骨上径路 腋径路,30,2.2 下肢神经阻滞,股神经
6、、坐骨神经、腘神经、腓神经、胫神经阻滞 交感神经阻滞-下肢冻伤伤员,31,1.髂前上嵴 2.耻骨结节 3.大转子 4.坐骨神经,坐骨神经前路阻滞法,坐骨神经侧卧位阻滞法,32,神经刺激器在神经阻滞中的应用,33,34,神经刺激器定位：外周神经阻滞 腰丛坐骨神经阻滞,神经刺激器定位：腰丛坐骨神经阻滞,35,常用局麻药,1% 利多卡因0.5%布比卡因0.5%罗哌卡因,36,2.3 硬膜外腔神经阻滞,一般用于胸腹部和下肢创伤病人，尤其是多发性肋骨骨折的伤员 在硬膜外腔置入导管（硬膜外导管），可连续（或长时间）镇痛-主要优势,37,禁忌证,休克 凝血功能障碍 穿刺部位皮肤感染 严重心血管疾病,38,3
7、9,40,41,硬 膜 外 阻 滞,置入硬膜外导管,42,43,2.4 肋间神经阻滞,适用：胸部创伤（肋骨骨折等） 单次阻滞 导管连续阻滞 0.250.5%布比卡因或罗哌卡因,44,45,3 病人自控镇痛（PCA）,PCA技术克服了传统间断注射或单次硬膜外注入大剂量镇痛药、而血药浓度不能维持恒定水平且副作用多的弊端，具有使用安全和镇痛效果可靠、患者可自己按需调控等优点。,46,病人自控镇痛（PCA）,90年代起微电脑PCA泵开始在临床应用 国内是1994年开始引进PCA 电子泵、一次性的机械泵,47,PCA技术,硬膜外PCA（PCEA）PCA泵连接于硬膜外导管上，使局麻药进入硬膜外腔，阻滞脊神经 静脉PCA（PCIA）PCA泵连接于静脉通道上，使镇痛药作用于中枢神经系统,48,PCEA,49,PCA配方,PCIA 吗啡 12mg/ml 或芬太尼1020g/ml曲马多35mg/ml + 氟哌啶510mg 负荷量： 持续剂量：15-25g/h PCA剂量：15-25g/次 锁定时间：10-15min,50,PCA配方,PCEA 0.15% 0.2%布比卡因或罗哌卡因 合用麻醉性镇痛药 56ml/h,51,谢 谢,52,
