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1、受体阻滞剂 在临床预防和治疗冠心病中的意义,李勇 复旦大学附属华山医院心脏科 上海 200040,The Cardiovascular Continuum,Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.,Risk factors Diabetes, hypertension,Atherosclerosis and LVH,Myocardial infarction,Sudden CardiacDeath,Acute Coronary Syndrome,Heart failure,End-stage heart
2、disease,Death,Stable angina,受体阻滞剂的适应症及其应用,高血压 冠心病 急性心肌梗死 心肌梗死后 急性冠脉综合征 稳定性心绞痛 心力衰竭 心律失常,A Scientific Statement From the AHA May 14, 2007,Circulation 2007;115;2761-2788;,受体阻滞剂在高血压患者中的应用,MAPHY (Metoprolol Atherosclerosis Prevention in Hypertensives) study：试验设计,高血压病人 年龄: 40 - 60岁 舒张压: 100 - 130 mmHg,分
3、组 心肌梗塞, 心绞痛, 中风,随 机 n=3, 234,利 尿 剂 n=1, 625,Betaloc n=1, 609,MAPHY：美托洛尔降低高血压患者总死亡率,Wikstrand J, et al. JAMA 1988; 259: 1976-1982,时间(年),累积死亡数,利尿剂 (83/1625),美托洛尔 (65/1609),P=0.028,降低危险率22,90 80 70 60 50 40 30 20 10 0,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11,受体阻滞剂在高血压患者中的应用,在早期的研究中，使用受体阻滞剂治疗高血压与长期临床转归的改善有关，包括降低死亡率，减少
4、卒中和心力衰竭的发生率但是，最近的荟萃分析显示： 受体阻滞剂与安慰剂组相比能有效预防卒中和心力衰竭，但未优于利尿剂,心绞痛的预后,25% 的男性在五年内可出现 MI 30% 55岁的男性患者在8年内死亡 44% 的冠心病死亡为猝死,Kannel and Feinleib. The Framingham Study, 1972,吕卓人,受体阻滞剂在慢性稳定型缺血性心脏病的应用：指南推荐,美托洛尔减少心绞痛发作的有效率,Gilfrich, 1984: Open, multicentre trial in 13966 patients. One Durules of metoprolol (200
5、mg) daily. Howe, 1982: Open, multicentre trial in 618 patients. One Durules of metoprolol (200 mg) daily. Arauic et al, 1978: Double-blind, cross-over trial in 38 patients. 200 mg daily. Chaudron et al, 1978: Open trial in 28 patients. 200 mg daily. Taylor and Thadani, 1976: Double-blind trial in 16
6、 patients. 400 mg daily.,86%,82%,94%,92%,81%,1,2,3,4,5,ACC/AHA指南：稳定性心绞痛药物治疗 （2005年修订版， 第一级推荐水平）,阿斯匹林（无禁忌证者） -阻滞剂，作为首选抗心绞痛药（无禁忌证者） ACE抑制剂，用于合并糖尿病和/或左心室收缩功能异常的确诊冠心病患者 他汀类降胆固醇药，用于LDL-C130mg/dl的确诊或拟诊冠心病患者（目标 placebo Total Ischaemic Burden Bisoprolol Study (TIBBS): BisoprololNifedipine International Mult
7、icenter Angina Exercise (IMAGE): MetoprololNifedipine目前尚无大型临床试验专门研究受体阻滞剂对稳定型心绞痛的预后的影响。 但是心肌梗死患者中1/3有心绞痛病史，亚组分析表明，使用受体阻滞组死亡率下降，由此推论： 受体阻滞剂有预防死亡、特别是心源性猝死和心肌梗死的作用,受体阻滞剂在非ST段抬高型急性冠脉 综合征的应用：指南推荐,A meta-analysis suggested that -blocker treatment was associated with a 13% relative reduction in risk of prog
8、ression to AMI.,受体阻滞剂在急性冠脉综合征的应用,基于小样本研究得出，不能证实对不稳定型心绞痛死亡率的明显影响 一项荟萃分析显示受体阻滞剂治疗和发展为急性心肌梗死相对危险性下降13%有关 但是对非Q波心梗可能降低死亡率 在血管痉挛性心绞痛患者中禁忌使用,再灌注治疗前：受体阻滞剂静脉用药,28项研究受体阻滞剂静脉用药的早期临床研究的荟萃分析表明：短期死亡率从4.3%显著降低到3.7%(每治疗1000例患者可挽救7例）,ISIS-1 trial patients within 12 h of onset of AMI were randomised to receive i.v.
9、atenolol followed by oral administration for 7 days, or conventional treatment, revealing a significant reduction in mortality at 7 days (3.7% vs. 4.6%; equivalent to 6 lives saved per 1000 treated), and evident by the end of day 1 and sustained at 1 month and 1 year. .,溶栓和PCI治疗后：受体阻滞剂静脉用药,TIMI-II研究
10、：溶栓后患者随机分组接受美托洛尔治疗第6天后口服治疗，早期应用组再梗和复发缺血的发生率均较低，如症状出现后2小时内给予受体阻滞剂治疗，死亡和再梗复合终点的发生率下降 美国国家心肌梗死注册登记2: r-PA治疗后立即给予受体阻滞剂可降低颅内出血发生率(0.7% and 1.0%; 3 patients/1000 treated). GUSTO-I：未支持常规早期静脉应用受体阻滞剂 New data from the PAMI, Stent-PAMI, Air-PAMI and CADILLAC trials seems to demonstrate a reduction in mortalit
11、y when b-blockers are used before primary percutaneous interventions.,受体阻滞剂用于MI后患者的长期二级预防是有效的,系统回顾和meta回归分析结果： 54234个患者中总共有5477个患者（10.1)死亡，治疗组在长期的试验中死亡率下降23%，95%CI 15-31%， 但是在短期的试验中仅有4%的死亡率的下降，大多数的证据是关于普奈洛尔，替米洛尔，和美托洛尔。结论： 受体阻滞剂在心梗后患者的长期的二级预防是有效的，但是目前应用不足，导致了原本可以避免的死亡。,AMI后长期使用阻滞剂,82项随机研究的荟萃分析：每84名患者
12、接受治疗1年可避免1例死亡 每107名患者接受治疗1年可避免1例非致死性再发心肌梗死,Cooperative Cardiovascular Project, including over 200,000 patients with myocardial infarction, -blocker use was associated with a reduction in mortality, independent of age, race, presence of pulmonary disease, diabetes, BP, LVEF, HR, renal function and tr
13、eatment received during hospitalisation including myocardial revascularisation,受体阻滞剂在高危和低危患者中的区别,尽管受体阻滞剂在广泛的梗死后人群中均有益处，但对于高危患者（如大面积或前壁心肌梗死的患者）进行长期治疗受益最大 糖尿病的患者中疗效更佳 老龄，梗死后心肌缺血、Q波或非Q波梗死、迟发性心律失常也能获益 而低危患者（年轻、进行血运重建但无心肌梗死史、残余心肌缺血或室性心律失常患者以及心功能正常的患者）由于预后良好，是否应该应用受体阻滞剂一直存在争议。,即使在相对禁忌的患者中， 受体阻滞剂降低再梗和死亡率的益
14、处大于风险,胰岛素依赖性糖尿病 慢性阻塞性肺病 严重外周血管疾病 PR间期达0.24秒 中度左室心力衰竭,Other subgroups at high risk, include late ventricular arrhythmias and post infarction ischaemia, Q wave and non-Q wave infarctions and elderly patients also benefit from b-blockers.,受体阻滞剂在慢性心力衰竭中的应用：指南推荐,-阻滞剂治疗心力衰竭：无可辩驳的证据,34% ,Cumulative Mortali
15、ty (%),Days,20,15,5,0,10,P=.0062 (adjusted),Metoprolol CR/XL (n=1990),Placebo (n=2001),US Carvedilol Trials1,Probability of Event-free Survival,Carvedilol (n=696),Placebo (n=398),Days,P.001,0.0,0,100,200,300,400,65% ,1.0,0.8,0.7,0.9,MERIT-HF2,Survival (% of Patients),100,90,80,60,70,0,600,0,400,300,200,100,Days,Carvedilol (n=1156),Placebo (n=1133),
