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1、泌尿、男生殖系统 外科检查和诊断,南方医院 泌尿外科 齐桓,引 言,泌尿外科的学科范畴泌尿外科是处理和研究泌尿(包括肾、输尿管、膀胱 、尿道)、男生殖系统(包括前列腺、输精管道、睾丸、附睾)及肾上腺外科疾病的学科。,为什么要学泌尿外科诊断学？,Case I,病人王某，男，26岁，冲凉时突觉右侧睾丸疼痛难忍，向右侧腰部放射，平卧后无缓解，至当地医院门诊医师简单询问病史后即诊断为“急性附睾炎”，予抗炎、止痛治疗三天后 效果欠佳，阴囊肿胀明显。至我院后查体发现睾丸抬高试验阳性，行B超检查示：右侧睾丸无血流，诊断为睾丸扭转，即行右侧睾丸切除术。,分三步：收集病情推理资料提出诊断,诊断疾病的过程就像“探
2、案”的过程,如何不放过病情的蛛丝马迹？,“徒手功夫”(问病、查体技巧 )合理选择“兵器”(辅助检查),学习目标,掌握泌尿、男生殖系常见症状、体征及其临床意义 掌握泌尿、男生殖系相关实验室检查的临床意义 掌握泌尿、男生殖系常用影像检查的临床意义,泌尿、男生殖系外科疾病 主要症状,第一节,排尿异常,尿路刺激征尿 频(frequency)尿 急(urgency)尿 痛(dysuria),排 尿 困 难,下尿路梗阻引起 排尿延迟 滴沥 射程短,遗 尿,膀胱功能性容量减少 大脑皮质发育延迟 睡眠过深 泌尿系器质性病变,3岁以上的儿童入睡后尿液不自主流出,尿潴留(urinary retention) 尿流
3、中断(interruption of stream),尿失禁(incontinence),真性尿失禁 完全失去自控排尿能力，膀胱空虚，常见病因为尿道括约肌受损及神经原性疾病,真性尿失禁的原因,大脑发育不全 脑溢血 脑肿瘤 TURP术后 尿道上裂 重复尿道,尿失禁,压力性尿失禁 腹压增加时尿液不自主流出，由于膀胱支持组织和盆底松弛所致，多见于多产妇女。,尿道长度变短 膀胱颈及尿道周围肌肉和筋膜支持不足 膀胱尿道变形 膀胱尿道后角90或消失 扩约肌控尿能力减低,压力性尿失禁的机理,尿失禁,急迫性尿失禁 严重尿频、尿急时难以自控排尿，多见于尿路感染。,急迫尿失禁的原因,急性膀胱炎 间质性膀胱炎 TU
4、RP术后 膀胱顺应力低， 逼尿肌不稳定 膀胱无抑制性收缩 紧张、焦虑,尿失禁,充溢性尿失禁 膀胱过度充盈导致,充溢性尿失禁的原因,常于前列腺增生症 慢性尿潴留 膀胱有效容量,尿液异常,脓尿：尿液离心后镜检每高倍视白细胞大于3个 少尿：24小时尿量少于400ml 无尿：24小时尿量少于100ml 多尿：24小时尿量经常多于2500ml,气尿(pneumaturia) 乳糜尿(chyluria) 晶体尿(crystalluria) 少尿或无尿（oliguria or anuria),尿液异常,Case II,患儿赵某，女，10岁，因反复肉眼血尿半年入院。在外院诊断为“肾炎”，先后予西药、中草药治疗
5、，费用愈万元，血尿仍有反复。为求进一步诊治入我院。经详细询问病史，病人家长诉血尿中时有细小血块，偶有长条状血块，并伴有腰痛，即行膀胱镜检查，发现左输尿管喷血尿，再行DSA(数字减影血管造影)后明确诊断为左输尿管上段血管畸形，予栓塞后患儿血尿消失。,血尿(hematuria),肉眼血尿：血/尿大于1/1000 镜下血尿：尿液离心后镜检每高倍视红细胞大于2个,血尿的原因非常复杂,血尿,镜检新鲜尿液红细胞形态：均一型多为外科性血尿多型性多为内科性血尿 肉眼有血块提示外科性血尿,泌尿系肿瘤 急性膀胱炎 急性前列腺炎 膀胱结石 创伤,肉眼血尿,肉眼血尿分为：,初始血尿： 提示出血部位在尿道或 膀胱颈部
6、终末血尿： 提示出血部位在后尿道 膀胱颈或膀胱三角区 全程血尿： 提示出血部位在膀胱或 其以上部位,尿道分泌物,血性：尿道癌 黄色、粘稠脓性：多为淋菌感染 无色或白色稀薄分泌物：多系支原体、衣原体所致非淋菌性尿道炎 慢性前列腺炎常有晨起或便后尿道口“滴白”现象,局部和放射性疼痛,肾、输尿管疼痛多位于脊肋角、腰部及上腹部，可放射至会阴部,膀胱疼痛多位于耻骨上区，膀胱颈部或三角区受激惹时疼痛常放射至阴茎头部及远端尿道,前列腺痛 较少见，可出现会阴、阴囊、下腹及腰骶部等疼痛不适 睾丸痛 局部坠胀、疼痛，注意排除睾丸扭转等急症,性功能症状,勃起功能障碍(ED)：可由精神心理因素、血管病变、神经病变、内
7、分泌疾病、药物及全身疾病引起 阴茎异常勃起：警惕白血病 早泄：多为功能性 血精：多由附睾、精囊及前列腺等病变引起,泌尿系症状与疾病的关系,全程无痛性肉眼血尿中老年泌尿系肿瘤,超级提示,尿频、尿急、尿痛 （尿路感染三联征）,尿路感染,泌尿系症状与疾病的关系,尿流中断,膀胱结石,活动后血尿腰腹疼痛,上尿路结石,老年人排尿困难尿频,前列腺增生,外科检查,第二节,一般检查：营养状态皮肤有无黄染、苍白恶液质提示晚期肿瘤异常肥胖提示内分泌异常全身有无水肿淋巴结有无肿大,望诊：肋脊角、腰部、上腹部有无隆起 触诊：患者平卧位，检查者双手合诊，患者吸气末可触及肾下极。新生儿易触及，1岁以内婴儿可行透光试验检查肾
8、积水 叩诊：肾区叩击痛提示有炎症 听诊：肾动脉狭窄者可在上腹部及腰部听及血管杂音,肾检查,膀胱检查膀胱容量超过150ml左右可叩及联骨上浊音，大于500ml可见下腹部降起包块； 已婚女性患者可行阴道双合诊； 男性患者可经直肠双合诊。,阴茎及尿道外口检查望诊：包茎或包皮过长，阴茎头有无糜烂、肿块、溃疡。包皮长有分泌物者，应翻开包皮检查。尿道外口位置，阴茎有无弯曲。 触诊：阴茎背侧海绵体硬结提示纤维性海棉体炎，而腹侧尿道海绵体硬结提示尿道狭窄或炎症。,阴囊及内容物检查望诊：阴囊皮肤有无红肿，增厚。阴囊有无肿大及发育。精索静脉有无曲张。 触诊：正常睾丸64cm，睾丸一般位于前，附睾位于睾丸后方。输精
9、管呈麻绳状质地。注意睾丸、附睾大小、质地、形状、有无肿块。输精管有无增粗及结节，有无缺如。阴囊肿块行透光试验。睾丸缺如时应检查腹股沟。,前列腺和精囊检查：直肠指检取侧卧位、胸膝位或站立弯腰体位。 注意前列腺大小，质地，有无结节，中间沟是否变浅或消失。 精囊一般不能触及。 怀疑慢性前列腺炎行前列腺按摩，取前列腺液(expressed prostate secretion,EPS)送检。 急性前列腺炎者禁忌按摩。,男性尿道解剖,肛门指诊及 前列腺按摩,体格检查,实验室检查,第三节,尿液检查,尿常规：正常情况下白细胞、红细胞、葡萄糖、酮体、蛋白质等均为阴性,尿液收集：男性包皮过长者应翻开包皮，尿道外
10、口消毒，取中段尿送检。女性应消毒会阴，最好采用导尿标本。婴幼儿应行细针耻骨上膀胱穿刺取标本。尿标本应在1小时内送检，如果无法于1小时内送检，应将标本放入冰箱,尿细菌学检查：取清洁中段尿，可行涂片、培养及菌落计数、药敏等菌落数大于105/ml菌落数大于102/ml尿路刺激症状 提示尿路感染,尿脱落细胞学检查诊断泌尿系肿瘤及术后随访有较大价值，但阳性率较低,尿三杯试验,最初10-15ml尿为第一杯，最后10ml尿为第三杯，中间为第二杯，可初步判断血尿或脓尿的来源和病变部位 第一杯异常：提示病变部位在尿道或膀胱 颈部第三杯异常：提示病变部位在后尿道、 膀胱颈或膀胱三角区三杯均异常：提示出血部位在膀胱
11、或 其以上部位,肾功能检查,尿比重：正常成人在普通饮食下尿比重波动在1.015-1.025之间，尿比重固定于1.010+/-0.003提示肾浓缩功能严重受损 血肌酐: 133umol/l(参考值) 血尿素氮：4.0mmol/l(参考值),总肾功能检查：血肌酐(creatinine)和尿素氮(blood urea nitrogen,BUN) 测定。23个正常肾能维持正常的总肾功能。 内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance): 代表肾小球滤过率。,分肾功能检查放射性核素扫描(radionuclide imaging):emission computed to
12、mography (ECT) 静脉肾盂造影(intravenous urography, IVU),前列腺液检查,参考值 性状：乳白色、稀薄 卵磷脂小体：满视野 WBC少于10个每高倍视野 RBC少于5个每高倍视野,精液检查,参考值（检查前5日禁性生活） 性状：2-6ml，乳白色不透明 液化时间：5-30分钟 精子计数：大于2000万/ml 精子活动度大于60% 正常形态精子超过60%,前列腺特异性抗原 prostate-specific antigen,PSA,最常用的前列腺癌生物标记物,为前列腺特异性而非前列腺癌特异性。正常值小于4.0ng/ml。 前列腺增生、炎症、经肛门前列腺检查、前列
13、腺穿刺、部分前列腺电切术均可使PSA升高。 PSA密度、游离PSA总PSA比值测定对BPH和前列腺癌鉴别有帮助。 PSA值升高大于10ng/ml应行经直肠前列腺超声波检查。,器械检查,第四节,导尿检查,了解尿道连续性 膀胱灌注试验 膀胱造影,残余尿测定,排尿后立即导尿 B超测定,尿道金属探条,用于扩张狭窄尿道 法制单位：以21F 探条为例，其周长为21mm ，直径约7mm，也可称作7号探条,腔镜检查,膀胱 镜检,输尿管口,尿道结石,膀胱结石,膀胱肿物,微创、精确是现代外科的发展方向，腔镜就是潮流,尿动力学检查,尿动力学检查是泌尿外科医师的“叩诊锤”是了解 下尿路功能唯一的最好的“仪器”,影像学
14、检查,第五节,B超检查,长处：无创伤、即时性、便宜腹腔内实质性器官、组织；液体多普勒超声仪可显示血管及血流 短处：易受气体干扰,肾脏超声及多普勒,尿路平片 （KUB，kidney-ureter-bladder）,X线检查,KUB,静脉肾盂造影,长处：显示尿路空腔结构半定量测定双侧肾功能病人易接受，快捷 短处：肾功能不全者可能达不到目的,逆行肾盂造影,长处：适用于静脉肾盂造影显影不良或禁忌作排泄性尿路造影者 短处：侵入性检查,IVP及逆行肾盂造影的过程演示,膀胱、尿道造影,经皮肾穿刺造影,数字减影血管造影（DSA）,侵入性检查 可选择性造影，精确诊断 可用于肾血管疾病、肾实质肿瘤、肾上腺肿瘤、膀
15、胱肿瘤及特发性血尿的诊断与治疗,肾动脉造影,动脉造影及数字减影血管造影,DSA,CT,长处：肾实性和囊性疾病的鉴别诊断确定肾损伤范围及程度肾、膀胱、前列腺肿瘤的分期肾上腺肿瘤的定位诊断 短处：较贵，为横断面图像，放射性,核磁共振(MRI),瑞典卡罗林斯卡医学院2003年10月6日决定，把2003年诺贝尔生理学或医学奖授予美国科学家保罗劳特布尔和英国科学家彼得曼斯菲尔德，以表彰他们在核磁共振成像技术领域的突破性成就。,核磁共振,长处： 组织分辨力高，无需造影剂，无放射损伤比CT更可靠磁共振血管成像（MRA）磁共振尿路成像（MRU） 短处：贵、费时长,放射性核素检查,肾图：测定肾小管分泌功能和显示上尿路有无梗阻 肾显像：可测定肾小球滤过率和有效肾血流量 骨扫描可显示全身骨骼系统是否有肿瘤转移,PET， Positron Emission Tomography,即正电子发射型计算机断层显像，组成人体生命基本元素如碳、氧、氮、氢等的同位素，它们本身及其标记化合物的代谢过程反映了人体生理、生化功能的变化，通过计算机断层显像技术和示踪剂动力学数学模型分析方法可生成人体脏器的生理、生化功能影像，并可获得人体细胞代谢活性的各种参数。,谢谢！,课后思考题,泌尿、男生殖系各种辅助检查手段的技术优势和缺点是什么？如何鉴别外科性与内科性血尿？,
