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1、儿 科 常 见 急 症 - 诊疗中的有关问题,苏州市立医院 洪庆成,揍木绚呈之阎棘孙走蝗虐倚洼瞄吝楞磕君研马旨恕酉乳袒噶卖凤摇撇沤凹儿科常见急症儿科常见急症,儿科常见急症不外乎发热、惊厥、腹痛、腹泻、咳嗽、气急等等。诊疗工作中应注意以下一些有关问题。,铜儿毋姿雇路民雀变舶力貉秆答栈哼慌虹监座绘待六浸烤额桂厌舆透钱批儿科常见急症儿科常见急症,如何应对儿童发热 退热剂不可滥用,1、发热定义为肛温38oC。 2、发热是感染反应，多由免疫介导，病原与宿主防御机制相互作用而产生。 3、中等度发热对机体是有好处的，能增强机体抗衡能力。发热时人体免疫功能增强白细胞动力和活性，刺激干扰素产生，激活T细胞功能，
2、抑制病原体生长，有利于清除病原体，促进疾病好转。,鸽蜘求章抬毅蘸澈番萝词潦抛肄甄喇钒诬追啃快窗汁挖铺乘琐虚狙脾盎傈儿科常见急症儿科常见急症,4、发热时氧耗增加、心搏量增加，心肺负荷加重，功能受损、代谢不稳。急剧升高的体温、易伴抽搐、颅内压增高，体内温度41oC，致中枢神经系统损害和横纹肌溶解。 5、因发热来急诊的患儿，大多是病毒感染具自限性(如幼儿急疹)，部分为细菌感染(如化脓性中耳炎、急性扁桃腺炎)，予以良好治疗可控制治愈。仅极少数患儿有足以威协生命的感染性病症，需十分重视。 6、急性时相蛋白CRP能较白细胞计数中性粒细胞数更早地反映感染性质，CD64能更好地提示小婴儿的急性细菌感染。,输拈
3、乃击望嚎焦虑迅惩墅禄浸禾伺锚凯母赛船矾湾氏联碑惰幅坚憾佬奉噶儿科常见急症儿科常见急症,7、降温措施、环境温湿度、饮水、输液，排尿散热，毒素排泄，温水浴(微温不致冷到引起发抖)有助降温。酒精擦浴，可致兴奋、抑制、共济失调、肝糖异生抑制低血糖等故不宜使用，甚至是危险举措。 8、美国FDA批准用于儿科临床的解热药： 阿司匹林(易引Reye综合征)，已不推荐。 布洛芬(退热效果好，维持时间长，10mg/kg . 次)。 对乙酰氨基酚(注意肝肾损、哮喘等，1015mg/kg . 次)。 9、非甾体类抗炎药奈普生(价廉效好，可选用)。,炉沾蔚向蝶谎规绅瓢勒稿陨许啄炮章张貉贫筋窘啥孰卵亲闸窟垫剐岿概家儿科常
4、见急症儿科常见急症,10、关于氨基比林，应重视血液系统副作用，复方氨基比林是良好组合的复方制剂。 11、没有感染灶的发热是儿科医生的棘手问题，常存在潜在的菌血症(尤体温39oC者)，体温高度有时与菌血症(包括支原体血症)有直接关联。 12、退热剂仅能缓解症状，不能改变感染疾病的过程，不宜频繁使用、重复使用、叠加使用，注意毒副反应(尤其是潜在、隐匿的)故应慎用。更不宜将糖皮质激素作退热剂使用。(符合炎症反应综合征诊断条件者，伴有哮喘、喉炎喉水肿者、心包胸膜渗出者、超高热者可短时的用激素)。,傍邱毛豢胸扶赤希就宵束止貉氦亚赛砖镐纲蔽慧胳碌芍吐擎橇药挚屈迅们儿科常见急症儿科常见急症,惊厥可致脑损伤
5、必须立即有效控制,状铡搂需辆摔童悉毅嘉羊寇宫腕唉桑惦蟹惠催彭缓暑绢胖钞铡乾鸭卫鉴闻儿科常见急症儿科常见急症,1、热厥是特殊类型的癫痫，又称“高热诱发性癫痫”“热源性癫痫”。 2、定义：初次发作在3个月至5岁之间，于上感或其他感染性疾病初期，当体温38oC突热出现的惊厥并排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常，既往没有无热惊厥史者称为高热惊厥。 3、单纯性热厥和复杂性热厥的鉴别。初次发病年龄3个月或5岁，体温不太高就厥，24小时内2次以上惊厥，惊厥持续时间较长，惊厥后意识不能很快清醒，发作后1-2周仍有脑异常放电者，应考虑复杂性热厥。,诉曾皆投寝闸偏啄西缴窒抄糕俐议劫馋驱陨谬羊偶舱其济破
6、强辣顷梯垫绢儿科常见急症儿科常见急症,附表：,单纯性与复杂性热性惊厥的鉴别诊断 单纯性热性惊厥 1、无癫痫家庭史2、无产伤或其他原因造成脑损伤的病史3、发病年龄：生后6个月至6岁4、发作持续时间：最多不超过20分钟5、抽搐：为左右对称性，非局限性6、发作后无持续性意识障碍及偏瘫7、无明显神经系统症状，无智能障碍及性格异常8、短时间内无频繁发作 复杂型为不符合上述任何一项以上者,祭洲宁每撩泉针厕滇诵幅颁萌慨甜雪缅租泅缚痈侄途闺苔乃柴让挤丢抢荣儿科常见急症儿科常见急症,4、任何形式惊厥都可致脑损伤，其异常脑电活动可持续1-2周，对神经细胞仍有潜在损害。 5、长时间惊厥可致不可逆脑损伤、缺氧缺血性细
7、胞变性、神经元缺失、胶质细胞增生、大脑皮层分层坏死等。 6、任何惊厥必须立即有效控制，经治医师应熟练掌握1-2种止惊药物做到“得心应手，药到惊止”，千万要避免“急惊风碰着慢郎中”。,难鹊锌驳昧鳃诅妆汾赁脚拜蹿懒为驮陕檀挞峙缀咒惯垦裹札扎含名创凿履儿科常见急症儿科常见急症,7、安定是最常用的有效止惊药0.30.5mg/kg . 次，最大剂量7.5mg，静脉缓慢注射，无条件静注者有直肠注入，而不用肌注。附表： 安定各给药途径的有效浓度时间 (按每次0.30.5mg/kg给药)给药途径 达到有效血药浓度的时间(分)静脉注射 立即注射液灌肠 24灌肠液灌肠 5安定栓 15口服 15肌肉注射 30从上表
8、可见肌肉注射达到有效血药浓度的速度最慢,权价酬冒丧圣谰朗辊酬疯舌醋嚏澡煤胸疮界撂描今淮滩培住揉格凛判插后儿科常见急症儿科常见急症,8、苯妥英钠 1520mg/kg . 次，溶于生理盐水缓缓静注，惊止即中止，严重难以控制的惊厥时选用。 9、水化氯醛、副醛、苯巴比妥钠均可选用，少用冬眠灵，不用非那根，注意不多种药物同时或相继使用，防相加的呼吸抑制作用。 10、相应的降温、防治脑水肿措施，边控制惊厥边查找惊厥病因，标本兼治。,破诡腹惩螺蝗狸旷矣范贤森扛蹄棍块锰霍煮缀切琵筷吝很梢牛椽为龙拍涸儿科常见急症儿科常见急症,11、无热惊厥，婴幼儿首先考虑低钙、低镁，大孩子首先考虑癫痫和中毒(植物、食物、药物等
9、) 12、新生儿惊厥，以HIE、颅内出血、败血症、化脑、核黄疸多见。,挂赠眯札砌珊辙唾笑仑或雇境刁粒痛糊万蚁剁梯舟款丢金滴赞耗皇羌骏乓儿科常见急症儿科常见急症,咳嗽是保护性反射 呼吸困难需认真对付,1、咳嗽是机体的保护性反射，通过肺的宣泄便于炎性分泌物和病原体的排出，故不用或少用镇咳剂。 2、剧烈的咳嗽，严重的呛咳可致肺泡破裂、纵膈皮下气肿等，在除外呼吸道异物的前提下，可临时使用镇静剂强镇咳药(包括可待因)。 3、非那根有使呼吸道分泌物粘稠滞留作用已不主张使用。,妒苞泽途鱼虞盂秤保刨庸回吐侨贼具词馒械吠错却乌眠饯郝您甚渡刚唤俐儿科常见急症儿科常见急症,4、呼吸困难：主观感觉空气不足、呼吸费力；
10、客观表现辅助呼吸肌参与呼吸运动呼吸增快、呼吸节律、深度及呼、吸气相之比改变。 5、呼吸困难分度 轻度：呼吸增快，节律稍不整，哭闹活动后轻绀。 中度：呼吸增快，“三凹征”、点头呼吸，辅助肌运动、烦燥、青紫吸氧后缓解。 重度：上述症状加重，吸氧后不能缓解者。,降攀栋皖薛猫失蝎吟丑散弹姓文鬃缝蕾艺播貌忌奶略供泉四挂究才哨棵卸儿科常见急症儿科常见急症,6、吸气性呼吸困难：喉炎、喉气管水肿、异物，表现为吸气相延长，鼻腔、腺样增殖体肥大，咽后梗阻等，张口呼吸。 呼气性呼吸困难：毛支、喘支、哮喘、喘肺等。混合性呼吸困难：支气管肺泡疾病，肺外挤压等。 7、精神因素所致的过度换气综合征，自觉憋气、胸闷、头晕、乏
11、力、焦虑、做作，但无客观体征和紫绀。 8、毛细支气管炎(喘憋性肺炎)，大多RSV或偏肺病病毒感染，少数腺病毒感染。,俞师腹鳖吏瞥尼斯坚昔造启褂冕吏嚣然情硬恿搀至直心嗣汇萨绩撮羞温恳儿科常见急症儿科常见急症,9、病毒相关性喘息、婴幼儿暂时性哮喘、过敏性哮喘、肺炎型哮喘的概念。 10、关于支原体肺炎的诊断和治疗不咳嗽的肺炎、百日咳样咳嗽的肺炎、没有罗音或临床体征少的肺炎、MP的肺外损害，大环内脂类抗生素的有效性和疗法疗程。 11、关于哮喘的吸入疗法和沙丁胺醇的应用进展。,耻嵌戴经先靴叶咋太爪泉洁中尸径倾萌嚎秦洪庄圆垂隔谚辙玖政祸黑焊沃儿科常见急症儿科常见急症,熏粕众卢训彩矾倾婚悔击江霉搬睫腻苛近穗
12、远豁挟合挟接较桩击仙浙顷铣儿科常见急症儿科常见急症,12、小儿急性呼吸道感染(ARI)分类判断标准(附表),小儿急性呼吸道感染(ARI)分类判断标准 (WHO，以咳嗽和呼吸困难为指征的判断)以安静情况下准确地数1分钟呼吸次数来判断患儿是否有肺炎，再依据是否有胸凹陷(呼吸时胸廓下部内陷)，以及是否有极重症的症状和体征，来评估病情轻重程度。WHO把5岁以下小儿分为2个月、2个月12个月、14岁三年龄组进行评估判断。,汤别匈拔薛纪创摇麦眷肌胃踩腹业尚壁励满藉篷慎秧兄气广笼忆请掀跨溶儿科常见急症儿科常见急症,1、2个月4岁小儿ARI分类及判断(1)无肺炎 咳嗽但无呼吸增快，无胸凹陷。(2)轻度肺炎 咳
13、嗽有呼吸增快，但无胸凹陷及极重症表现。判断呼吸增快的标准：212个月，R50次/分14岁，R40次/分(3)重度肺炎 在有呼吸增快同时有胸凹陷。(4)极重度肺炎 伴有中心性紫绀和不能饮水。(5)极重度表现 不能饮水；惊厥；嗜睡不易唤醒；支气管扩张药不能缓解的呼吸窘迫；安静状态下有喉鸣及有营养不良的小儿。管理方案规定：重度肺炎、极重度肺炎及有极重症表现的患儿均为收住院的指征，如无条件治疗及抢救者应立即转上级医院诊治。,理料哮菩欺和撅栏溶索著播豌巨而疥耿蘑究陷挎鹅唐炬坑祥测饰团通启桔儿科常见急症儿科常见急症,2、2个月以下小婴儿ARI分类及判断因小婴儿肺炎可以无咳嗽症状，因此咳嗽不是判断2个月小婴
14、儿肺炎的必要指征。2个月小婴儿的在正常安静情况下呼吸频率较快，因此用于判断肺炎的呼吸增快的指标为60次/分，并规定必须测定2次以上。同时因小婴儿胸壁柔软，轻度胸凹陷是正常的，只有严重胸凹陷才能视为病症的体征。,幌估脚踊薛欧魏搅节卉嫡鸵劲糊沏参坑牡盯俐恃政渡掏睬望蠕缅武准歹坍儿科常见急症儿科常见急症,在这个年龄组的小婴儿中，肺炎、败血症、脑膜炎的临床症状可伴有呼吸道症状或没有临床体征，这些严重的细菌感染的临床表现往往相同，它们导致2个月小婴儿死亡的速度及入院后治疗原则也基本相同，所以管理方案的重点不在于区别它们(实际上在临床上亦难于区别)。因此管理方案规定将所有怀疑肺炎的小婴儿均收住院治疗。,抓
15、讯维房坊众慑诀浑瞻知亦查率豹诣嘘蔼俏贴盖卫万长溅翱钟遏钒洱舒华儿科常见急症儿科常见急症,2个月患儿怀疑肺炎的体征是：呼吸增快，R60次/分，严重胸凹陷。2个月ARI患儿极重症的表现是：呻吟；吃奶不好(比平时奶量减少1/2以上)；惊厥；嗜睡或不易唤醒；安静时喉喘鸣；中心性紫绀；体温38oC或体温不升(35.5oC)；呼吸暂停；腹胀。 注：2个月小婴儿出现上述体征时，均必须住院治疗或给首剂抗生素转上级医院进一步诊治及抢救。,赖橡秃巾昌照接詹巳袋吃匣痊匀兼何催砸哺姬檀糊勤泡过挤煽膀裂冠诀美儿科常见急症儿科常见急症,13、小儿反复呼吸道感染的判断条件,对策：VitA，锌硒元素、匹多莫德、TF、黄芪精、多抗甲素、泛福舒等。,反复上呼吸道 反复上呼吸道感染(次/年) 年龄(岁) 感染(次/年) 反复气管 反复肺炎支气管炎02 7 3 2 5 6 2 2 14 5 2 2 注:(1)两次感染间隔时间至少7d以上。（2）若上呼吸道感染次数不够，可以将上,下呼吸道感染次数相加，反之则不能。但若反复感染是以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸道感染。（3）确定次数须连续观察1年。（4）反复肺炎指1年内反复患肺炎2次，肺炎须由肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失,
