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1、房颤患者血小板功能及凝血机制分析,北京大学人民医院急诊科 朱继红,背景,房颤是一种常见的心律失常：人群中的发病率为0.4%-2% ，60岁以上为10% 房颤患者的血栓性疾病的发病率较非房颤患者显著增高 ：Framinghan研究表明非风湿性房颤患者的栓塞合并症的发生是对照组的5.6倍 房颤的发生率随着年龄的增长而升高 房颤被视为脑卒中发生的独立危险因素,目的,房颤患者脑卒中发生率增高的原因 国外：除心房局部的血流、解剖结构及功能的变化外，血小板功能及凝血机制也有变化，认为房颤患者存在高凝状态或血栓前状态 国内：房颤患者的血小板功能及凝血，纤溶机制的变化情况如何，在房颤患者的血栓形成过程中那一项
2、变化更为主要，尚无明确结论 。本研究主要在这一方面进行一些初步的分析 。,方法,选择慢性非风湿性房颤患者，检查其血小板功能及凝血活性标记物，与正常对照组进行比较，对其血小板功能及凝血活性进行评价及比较。,方法,病人的选择： 试验组：选择2001 年2 月2001年 4月来我院急诊就医的慢性非风湿性房颤患者，共52名，去除其中服用华法令者2名，服用阿司匹林者8 名，服用巴米尔者1 名，服用抵克力得者1名，急性心肌梗塞1名，肝硬化患者1名，新发脑梗小于72小时者8名，余34名组成实验组。其中最大年龄91岁，最小44岁，平均年龄74.1 岁，男性12名占35.3% ，女性22名 占64.7% 对照组
3、：选择同时期于我院急诊留观病房住院的非房颤患者，同样去除服用抗凝及抗血小板药物和肝硬化等疾病的患者后，共36名（年龄47-89岁，平均年龄71.4，男性15名41.7%，女性21名58.3%）作为对照组 两组患者在年龄及性别组成上基本一致，年龄无显著性差异,方法,方法,观察指标：血小板功能 凝血功能 纤溶功能血小板凝聚力 PT（N:11-13秒） D-二聚体（N:94欧姆） APTT（N:35-45秒） （D-Dimer） FIB (N:200-400mg/dl),结果,1试验组房颤患者中有12名发生血栓栓塞并发症，均为脑栓塞（占35.9%），全部52名来院就诊的房颤患者中发生脑栓塞的为29名
4、（占55.8%）,远远高于正常人群中脑卒中的发生率。 2试验组患者的血小板凝聚力结果未见异常。 3试验组及对照组患者的凝血酶原时间（PT正常值11-13秒）（12.5秒/12.5秒），白陶土部分活化凝血酶原时间（APTT正常值35-45秒）（33.4/34.6秒），结果对比未见显著性差异。,结果,4房颤患者的纤维蛋白原（FIB正常值200-400mg/dl）值高于对照组（417.0/360 mg/dl P20年 5其中各组的血小板凝聚力，PT，APTT，FIB 值无显著性差异。发病1年（含1年）患者4名D-二聚体阳性，发病1-5年（含5年）患者1名D-二聚体阳性，发病20年患者1名D-二聚体阳
5、性,结果,7有栓塞并发症的患者（12名）中，血小板凝聚力，PT，APTT，FIB值无显著性差异。其中3名患者的D-二聚体阳性（25%）,讨论,1房颤患者心肌处于颤动状态，心房局部血流缓慢，有涡流形成，心房壁粗糙，易有血栓形成。多年来的研究表明，房颤患者存在高凝状态或前血栓状态，即是多种因素引起的凝血和纤溶系统失衡的一种病理过程，具有易导致血栓形成的多种血液学变化。某些标记物会有改变。本试验选择临床最易观察的指标作为观察指标，来了解房颤患者的血小板功能及凝血机制的变化。 2血小板的聚集是血栓形成的第一步，在一定程度上血小板凝聚力代表着血小板功能。在本试验中试验组的房颤患者的血小板凝聚力检查结果未
6、见异常，在一定程度上说明房颤患者的血小板功能的变化相对不明显。,讨论,3凝血酶原时间（PT），白陶土部分活化凝血酶原时间（APTT），纤维蛋白原（FIB）是临床常用的观察患者的凝血状态的指标，其中纤维蛋白原（FIB）是血浆中含量最高的凝血因子，它直接参与凝血的过程并且影响血液的粘度。在房颤患者中它的值高于对照组，表明房颤患者的凝血较非房颤患者活跃，更易有血栓形成。在本试验中房颤患者的FIB水平的升高与房颤发病及持续时间无明显相关性，与是否存在血栓并发症也无明显相关性。但由于发病5-10年及10-20年，大于20年的患者人数较少所得结论有待进一步完善。 4反映交联纤维蛋白被纤溶酶降解的标志D-二
7、聚体，作为继发纤溶亢进的指标。理论上来说，其结果阳性提示有血栓形成。在房颤患者中其阳性率高于非房颤患者，提示房颤患者有血栓形成的机会大于非房颤患者。在本试验中房颤患者中发生血栓并发症的患者其D-二聚体阳性率稍高于其他房颤患者是否提示D-二聚体是血栓合并症发生的一种标志，是否代表心房内有血栓形成，尚需进一步的临床实验来证实。,讨论,5由于房颤患者易发生脑栓塞并发症，是其致死致残的主要原因，目前对预防房颤患者脑卒中的治疗受到人们的重视。最主要的治疗是抗凝及抗血小板治疗，大量临床试验已经表明华法令较阿斯匹林对房颤患者的脑栓塞的预防的作用更显著。本试验结果中血小板的功能变化不明显而凝血机制有显著性的变
8、化，提示房颤患者凝血机制的变化较血小板功能的改变更为明显，也对其血栓合并症的发生起到更重要的作用。在治疗上应该更强调抗凝治疗。目前在国内尚缺乏大规模的临床试验对房颤的凝血状态及抗凝及抗血小板治疗的效果进行评价，由于种种原因抗凝治疗的推广还存在许多问题，如本试验中52例房颤患者中应用抗凝治疗的仅有2例，而抗血小板治疗的仅有10例，说明在这方面还有许多工作要做。,讨论,6在本试验中由于条件所限，采用单一的血小板凝聚力这一指标来代表血小板功能有一定的局限性，同时观察指标均比较直接，应行更进一步的研究如对反映血管壁异常的，由血管内皮合成的血管性血友病因子（vWF），纤溶酶原激活剂抑制物（PAI），血栓调节蛋白（TM）等；反映血小板活性的血小板因子4，凝血酶球蛋白（-TG）等；及反映凝血因子活化的凝血酶元F1+2，凝血酶-抗凝血酶复合物，及反映纤溶系统状态的组织纤溶酶原激活物（t-PA）等等的观察，并对房颤患者进行干预观察其对抗凝及抗血小板治疗的反映，以进一步的了解房颤患者的血栓形成的机制，甄别高危人群指导治疗,以达到预防拴塞合并症的目的。,结论,本试验对国内房颤患者的血小板及凝血机制的变化进行了初步的观察及分析，得到结论，房颤患者的血小板功能变化不明显，而凝血机制的有显著性变化，支持目前对心房患者行抗凝治疗的观点。,THE END,谢谢!,
